Черепно-мозговые травмы стоят на первом месте среди причин поступления детишек в травматологические отделения больниц. По частоте обращений они опережают даже переломы рук и ног. Связано это с тем, что у маленьких детей нарушен центр тяжести, из-за большого веса головы.
В травматологии принято выделять 3 степени черепно-мозговых травм (ЧМТ), в зависимости от тяжести. Сотрясение головного мозга относится к 1-ой (легкой) степени ЧМТ. 2-я (средняя) степень тяжести – ушиб головного мозга. 3-я (тяжелая) степень характеризуется ушибами головного мозга, с образованием гематом, сдавливанием головного мозга и переломами черепа.
Причинами ЧМТ в младенчестве чаще всего становится халатность родителей. Груднички падают с пеленальных столиков, кроваток, вываливаются из колясок, или ударяются головой во время активных игр (подбрасывания, полеты и т.д.).
Когда кроха начинает ходить, опасностей становится намного больше. Ребенок может упасть с лестницы, горки, балкона. Порой, чтобы получить ЧМТ, малышу достаточно упасть с высоты собственного роста. Детки постарше, получают травмы, осваивая различные виды спорта (велосипед, ролики, коньки, лыжи). Чем непоседливее и беспокойнее ребенок, тем тщательнее за ним нужно следить.
Иногда родителям очень сложно понять, что у малыша ЧМТ, особенно если пострадал новорожденный. Вообще клиническая картина у маленьких деток при получении ЧМТ сильно отличается от взрослой. У младенцев, при получении ЧМТ, обычно появляется тошнота, рвота, обильные срыгивания при кормлении. Кожные покровы бледнеют, появляется испарина, кроха капризничает, отказывается от еды.
У деток постарше ко всему выше перечисленному могут добавиться обмороки. Если малыш уже способен излагать свои мысли, он может жаловаться на головную боль. Важный симптом ЧМТ – посттравматическая слепота. Такая слепота возникает непосредственно после травмы, или через 1-2 часа и проходит самостоятельно в течение дня. Тяжело предположить ЧМТ в случаях, когда возникает так называемый «светлый промежуток». Так обозначают случаи, когда ребенок поначалу чувствует себя хорошо, а затем состояние резко ухудшается. Поэтому, если у вас возникли даже небольшие опасения, что кроха мог получить ЧМТ, незамедлительно везите его в больницу.
В больнице малыша осмотрит травматолог, а при наличии такого специалиста и нейрохирург. При подозрении на ЧМТ назначаются различные диагностические мероприятия. Самый простой и распространенный – рентген черепной коробки, он позволяет выяснить не сломаны ли кости черепа, но о состоянии мозга данных не дает. Для исследования мозга назначаются другие процедуры: электроэнцефалография, нейросонография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, люмбальная пункция.
Главным принципом в лечении ЧМТ является физический и психологический покой. Поэтому малышу лучше лечь в стационар, где за его состоянием будут следить опытные медицинские работники. Ребенку назначат мочегонные средства, чтобы предотвратить или снять отек головного мозга, успокоительные препараты, чтобы обеспечить покой. При головных болях крохе дадут обезболивающие, а при частой рвоте – противорвотные. Позднее малышу назначат витамины и препараты обеспечивающие дополнительное питание мозга. При хорошем и своевременном лечении ребенок довольно быстро восстанавливается после ЧМТ.
Сотрясение мозга является одной из наиболее распространённых травм у взрослых и детей. Из-за падения или удара происходит незначительное повреждение черепа или мягких тканей головного мозга, вследствие чего наблюдается нарушение функций нервных тканей. Но этот процесс обычно не приводит к необратимым последствиям. Как протекает болезнь по этапам, сказать сложно. Многие врачи уверены в том, что при сотрясении происходят нарушения функций клеток нервной системы. Возможно смещение тканей, нарушение связей между мозговыми центрами, недостаточность питания нервных клеток. Вследствие сотрясения возможны незначительные осложнения, которые сложно обнаружить с помощью МРТ. Иногда при сотрясении мозга человек теряет сознание, но не всегда это может заметить. Потеря сознания может длиться от нескольких секунд до нескольких минут.
Причины
Получить травму головного мозга ребёнок может в любом месте: на улице, дома, в детских учреждениях или транспорте.
- Младенцы по невнимательности родителей могут упасть с пеленального стола, кровати, из коляски.
- Дети постарше учатся двигаться, поэтому падения для них распространённое явление.
- Дошкольники и школьники младшего возраста любят лазить по деревьям, лестницам и горкам на детских площадках. Поэтому также не исключены черепно-мозговые травмы.
- Головной мозг младенца может пострадать от сильных укачиваний.
Симптомы
- Определить наличие сотрясения у грудных малышей несложно: возможны срыгивания после еды, бледный кожный покров, тошнота и рвота, а также капризное и беспокойное поведение ребёнка с сильными приступами плача.
- У детей старшего возраста возникает сильная боль в голове и головокружение, изменяется пульс.
- Ребёнок не может сконцентрировать взгляд и теряется в пространстве.
- Сразу после падения или удара ребёнок может потерять сознание. Но потеря сознания чаще наблюдается у детей старше одного года. Как распознать ещё - одним симптомом сотрясения мозга у детей является посттравматическая слепота. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, после чего исчезает без последствий.
- Некоторые признаки травмы с повреждением головного мозга проявляются лишь через несколько часов после падения или удара.
- При сотрясении мозга у детей может резко ухудшиться самочувствие, появляется тошнота и рвота, повышается температура.
- Родителям необходимо знать, что не всегда симптомы сотрясения проявляются сразу после травмы. Поэтому необходимо как можно раньше доставить ребёнка на осмотр к врачу.
Диагностика сотрясения у ребёнка
Как понять, что это сотрясение мозга - у детей это делается таким образом: для постановки диагноза необходим осмотр ребёнка врачом, а также составление анамнеза. Осматривать малыша будет травматолог и невропатолог. Точный диагноз будет поставлен после применения одного из методов обследований. Существует несколько способов оценить вероятность повреждения головного мозга, но обычно врач выбирает один из методов. В этих целях используется компьютерная томография или МРТ, а у детей до 1,5 лет проводится УЗИ. Компьютерная томография позволяет быстро и легко оценить состояние головного мозга после падения или удара. МРТ также помогает выявить сотрясение, но процесс обследования более длительный. И к недостаткам МРТ в качестве метода исследования детского головного мозга относится введение наркоза малышу. Для малышей, у которых окончательно не зажил родничок, проводится УЗИ.
Это поможет вам больше узнать о сотрясении мозга у детей и оказать первую помощь.
Осложнения
Обычно сотрясение мозга проходит без последствий. При своевременной диагностике и лечении, ребёнок быстро поправится. Осложнения обычно возникают в случаях неправильного или несвоевременного лечения.
- Лёгкая степень сотрясения в дальнейшем может проявляться в виде головных болей.
- Более серьёзная форма сотрясения может вызвать тяжёлые осложнения, из-за которых может возникнуть эпилепсия.
- Головные боли могут возникать из-за смены погодных условий.
- Бессонница, раздражительность, резкая смена настроения - все эти последствия иногда проявляются из-за сотрясения мозга у ребёнка.
- Возможно возникновение «эффекта повтора». Это означает, что малыш будет испытывать те же симптомы, что и во время травмы.
При возникновении осложнений и резкого ухудшения самочувствия ребёнка, следует немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением.
Лечение
Что можете сделать вы
- Если ребёнок получил черепно-мозговую травму, необходимо оказать первую помощь и отправить малыша на осмотр к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать последствий и осложнений.
- До приезда врачей необходимо расположить ребёнка в удобной позе, но не допускать его сна.
- При открытой ране на голове, следует её продезинфицировать.
- Если малыш потерял сознание, его необходимо повернуть на бок.
- При подозрении на сотрясение мозга у ребёнка нельзя давать обезболивающие, а также ограничить активность малыша.
- Если ребёнок после падения или удара чувствует себя хорошо, но через несколько часов его состояние резко ухудшилось, следует немедленно вызывать «скорую помощь».
Что делает врач
Лёгкое сотрясение мозга лечится обычно дома. В стационаре детей с черепно-мозговыми травмами оставляют в тяжёлых случаях или при подозрении на осложнения. Контроль врачей необходим, чтобы вовремя предотвратить приступы эпилепсии, развитие гематом и отёк головного мозга. По этой причине ребёнок может находиться в стационаре в течение недели. Если после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии не были обнаружены отклонения или нарушения, ребёнок находится в больнице около 3 дней. Лечение сотрясения у ребёнка заключается в ограничении двигательной активности, назначении мочегонных препаратов и медикаментов с повышенным количеством калия. В некоторых случаях малышу могут назначить успокоительные средства, а также лекарства против аллергии. После проведённого лечения ребёнок нуждается в витаминных комплексах, а также ему необходимо проходить регулярные обследования для предотвращения патологий.
Профилактика
Предотвратить сотрясение мозга у детей не всегда представляется возможным. За младенцами следует внимательно смотреть, не оставлять их одних в комнате, на кровати и пеленальном столе. За детьми постарше следить становиться сложнее. Поэтому необходимо объяснять детям правила безопасного поведения не только дома, но и на улице, в детских садах и школах. И запомните, любое сотрясение мозга у детей требует обращения к врачу - ведь легкого сотрясения не бывает!
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180-200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 80% от всех случаев. Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом. Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди детей и подростков.
Две основные возрастные группы повышенного риска ЧМТ: до 5 лет, 15-25 лет. При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на вторую возрастную группу и часто связан с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют пациенты мужского пола.
В основу классификации ЧМТ положены характер и степень повреждений головного мозга. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытой ЧМТ — с переломами костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломами основания черепа, кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
Повреждения головного мозга при ЧМТ делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и пр.). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- и внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений.
Основные клинические формы ЧМТ могут быть представлены очаговыми и диффузными поражениями.
- ушиб головного мозга;
- сдавление головного мозга - внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная);
- внутримозговое кровоизлияние;
- субарахноидальное кровоизлияние.
- сотрясение головного мозга;
- диффузное аксональное повреждение;
- диффузные сосудистые повреждения (включая гипоксически-ишемические).
- клиническом течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:
- острый: первые 2-10 нед после травмы;
- промежуточный: от 10 нед до 6 мес;
- отдаленный: от 6 мес до 2 и более лет.
При оценке степени тяжести ЧМТ и прогнозировании ее течения учитываются следующие показатели:
- продолжительность потери сознания в остром периоде травмы;
- оценка по шкале ком Глазго (ШКГ);
- длительность посттравматической амнезии;
- оценка состояния жизненно важных функций, очаговых симптомов в области первичного поражения и дислокационных - по шкале НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов и соавт., 1998).
В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):
- легкая - длительность потери сознания менее 20 мин;
- среднетяжелая - от 20 мин до 6 ч;
- тяжелая - от 6 до 48 ч;
- крайне тяжелая - более 48 ч.
Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и даже может отсутствовать при тяжелой травме.
Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется ШКГ (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), которая позволяет судить не только о степени тяжести, но также делать прогноз при ЧМТ. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность. Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для детей до 1 года и для малышей от 1 года до 5 лет; для детей 6-15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов (А. С. Иова и соавт., 1999). Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов. Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):
- легкая: исходная оценка 13-15 баллов;
- среднетяжелая: (1) исходная оценка - 9-12 баллов либо (2) исходная оценка - 13-15 баллов, но через 3 дня оценка не достигает 15 баллов;
- тяжелая: исходная оценка - 3-8 баллов.
Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она широко используется для определения тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было установлено, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия, имеющиеся в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых.
Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. Благодаря высокой пластичности развивающегося мозга у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, в том числе и после тяжелых клинических вариантов ЧМТ. Между тем даже легкие ЧМТ в детском возрасте не всегда проходят бесследно. Так, показано, что в отдаленном периоде после перенесенного сотрясения головного мозга (в интервале от 6 мес до 3 лет) не менее чем у 30% пациентов детского возраста формируется комплекс нарушений, обозначаемый как посткоммоционный синдром.
Основные проявления посткоммоционного синдрома:
- церебрастенические симптомы - быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, трудности засыпания;
- головные боли, головокружения, периодически сопровождающиеся тошнотой;
- умеренно выраженные нарушения координации движений при исследовании неврологического статуса;
- когнитивные нарушения (со стороны внимания, памяти), сопровождающиеся трудностями, связанными с обучением в школе.
Не вызывает сомнения тот факт, что ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям. При этом необходимо иметь в виду, что последствия ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается и на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.
Клинические проявления последствий ЧМТ
Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых. Полагали также, что чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств. Тем не менее результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными (J. R. Christensen, 1996). Выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но существует вероятность появления отсроченных клинических симптомов. Действительно, постепенно стало очевидно, что в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.
Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются стойкими (J. R. Christensen, 1996). Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, варьируют довольно широко.
J. D. Brink. (1980) и соавторы изучали последствия тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет. Продолжительность комы в остром периоде ЧМТ составляла более 24 ч с медианой 5-6 нед. В отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих. В работе J. F. Kraus и соавторов (1987) было показано, что при оценке 3-4 балла по ШКГ в остром периоде ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, при оценках в диапазоне 5-8 баллов — у 65% обследованных.
Двигательные нарушения
Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения движений (D. Chaplin et al., 1993). Нарушения координации движений, напротив, наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ (J. R. Christensen, 1996).
Хотя восстановление двигательных функций в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у детей во многих случаях бывает удовлетворительным, в ходе неврологического обследования даже незначительные двигательные нарушения считаются патологией. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников. При негативном отношении со стороны сверстников у ребенка, перенесшего ЧМТ, развиваются нарушения социальной адаптации.
Когнитивные нарушения
Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций.
Речевые расстройства
Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.
Трудности при обучении в школе
Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей приобретенные до ЧМТ школьные навыки сохраняются либо обретаются вновь. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются следующие затруднения, связанные с обучением в школе:
- Приобретаемые знания имеют неоднородный и отрывочный характер.
- На уроках в школе ребенок с трудом включается в выполнение заданий, плохо справляется с ними.
- Наблюдаются нарушения внимания во время занятий, отмечаются затруднения, связанные с запоминанием.
- Ребенок неаккуратен, не доводит начатое дело до конца, не организован.
- Ребенок не может эффективно использовать помощь окружающих для того, чтобы завершить выполнение задания, работы.
- Ребенок испытывает затруднения, когда речь идет о применении информации и навыков, а также в формулировании выводов, обобщений.
Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию.
Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ:
- вспышки раздражения, эпизоды агрессивного поведения;
- импульсивность; может наблюдаться двигательная расторможенность;
- эмоциональная лабильность, колебания настроения;
- утрата мотивации, заинтересованности в достижении хороших результатов при выполнении тех или иных заданий и дел;
- замкнутость, нерешительность, необщительность;
- зависимость от других: ребенок не может постоять за себя;
- неспособность оценить в полной мере результаты своих действий и корректировать свое поведение;
- недостаточный самоконтроль и неправильная самооценка, что влечет за собой затруднения при общении с окружающими.
Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте. Посттравматическая эпилепсия развивается после открытой ЧМТ — 50% случаев. Среди них у 2/3 больных начало эпилепсии наблюдается в течение первого года после ЧМТ, у 90% — в течение 5 лет после травмы, (включая первый год жизни), еще у 7% пациентов эпилепсия развивается через 10-15 лет после ЧМТ. Максимальный риск развития посттравматической эпилепсии отмечен у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и массивным поражением ЦНС в результате тяжелой ЧМТ.
В 70-80% случаев уже первые эпилептические приступы сопровождаются судорогами генерализованного характера (G. M. Fenichel, 1997).
После закрытой ЧМТ посттравматическая эпилепсия встречается реже (G. M. Fenichel, 1997). В течение 5 лет эпилепсия развивается у 11,5% пациентов после тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепное кровоизлияние) и у 1,6 % — после ЧМТ средней степени тяжести.
По результатам обследования (Н. Н. Заваденко, А. И. Кемалов, 2003) 283 детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет, в отдаленном периоде закрытой ЧМТ (среднетяжелой и тяжелой) развитие эпилепсии было отмечено у 18 человек. Среди них: у 16 детей возникновение приступов (по типу вторично-генерализованных) отмечено в сроки от 4 до 12 мес, после перенесенной закрытой ЧМТ; в двух случаях в те же сроки закрытая ЧМТ спровоцировала дебют идиопатических (наследственно обусловленных) форм эпилепсии — детской абсансной эпилепсии (у мальчика 7 лет) и идиопатической эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (у мальчика 10 лет).
Таким образом, посттравматическая эпилепсия относится к симптоматическим формам эпилепсии. Для нее характерны те же особенности, что и для группы симптоматических эпилепсий в целом (А. С. Петрухин, К. Ю. Мухин, 2000), а именно:
- широкий возрастной диапазон начала заболевания;
- наличие изменений в неврологическом статусе;
- часто встречающееся снижение когнитивных функций;
- выявление региональных паттернов на ЭЭГ;
- структурные изменения в мозге при нейровизуализации;
- часто встречающаяся резистентность к антиэпилептической терапии, что обусловливает необходимость применения производных вальпроевой кислоты в лечении многих пациентов.
Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков
Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.
Положительное действие ноотропных препаратов в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков проявляется в улучшении общего самочувствия, регрессе головных болей, церебрастенических проявлений. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности двигательных нарушений, особенно в координаторной сфере, при психологическом обследовании — улучшение показателей памяти, внимания, других высших психических функций. Длительность курсов лечения ноотропами у пациентов данной группы должна составлять не менее 3-4 нед. Эти препараты назначаются в первую половину дня, что связано с их психостимулирующим действием. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. При наличии ликвородинамических нарушений терапию ноотропами дополняют назначением дегидратационных средств. У пациентов с посттравматической эпилепсией до применения ноотропов необходимо достичь полного контроля над приступами в течение 4-6 мес (не менее) на фоне постоянного приема антиконвульсантов.
При лечении посттравматической эпилепсии к числу базовых противоэпилептических средств относят вальпроаты (конвулекс, депакин, конвульсофин). Их длительное назначение в стабильных терапевтических дозах направлено на предупреждение повреждений нейронов, связанных с повторными эпилептическими приступами. На развитие нейронального повреждения будут указывать: повторяющиеся эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, расстройства поведения у больного, наличие нарушений на электроэнцефалограмме и структурных изменений при нейровизуализации. Поэтому важным направлением в лечении психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ является нейропротекция, подразумевающая антиэпилептическую направленность терапии в сочетании с функциональной и метаболической защитой мозга. Нейропротекторные свойства вальпроатов подтверждаются следующими особенностями действия:
- широкий спектр противоэпилептической активности (по сравнению с другими антиконвульсантами);
- сохранение эффективности при терапии поддерживающими дозами (часто - относительно низкими);
- применение вальпроатов не приводит к учащению приступов;
- применение вальпроатов не провоцирует новых клинических проявлений приступов;
- отсутствие специфических когнитивных нарушений в процессе терапии;
- отсутствие побочных эффектов в эмоциональной сфере;
- нормализация электрической активности мозга;
- улучшение качества жизни пациентов.
Ориентировочные суточные дозы при терапии вальпроатами составляют 15-45 мг/кг. Специальные формы, удобные для применения при лечении детей и подростков, разработаны для препарата конвулекс (). Так, детям младшего возраста назначаются капли для приема внутрь (с содержанием 10 мг вальпроата натрия в одной капле) или сироп (с содержанием 50 мг вальпроата натрия в 1 мл).
Уменьшение числа приемов препарата до 1-2 раз в сутки может быть достигнуто при применении таблеток пролонгированного действия, содержащих по 300 и 500 мг вальпроата натрия.
Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии позволяют добиться существенного улучшения состояния детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Однако одной лекарственной терапии для преодоления последствий ЧМТ бывает недостаточно. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании у психолога с целью выявления возможных нарушений высших психических функций. Нередко данные нарушения бывают негрубыми, но даже в этих случаях они могут оказывать негативное влияние на успешность обучения в школе и поведение ребенка. Следовательно, помощь детям, перенесшим ЧМТ, всегда должна носить комплексный характер.
Литература
- Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Пептидергические ноотропные препараты в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей //Вестник практической неврологии. - 2003. - № 7. - С. 44 - 50.
- Иова А. С., Гармашов Ю. А., Щугарева Л. М., Паутницкая Т. С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей (шкала комы Глазго - С.-Петербург и ее возрастные особенности). Лучевая диагностика на рубеже столетий. - СПб., 1999. - С. 45-48.
- Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М., 1998. - Т. 1. - 549 с.
- Петрухин А. С., Мухин К. Ю. Эпилептология детского возраста. - М., 2003. - 624 с.
- Appleton R., Baldwin T. Management of brain-injured children. New York, Oxford University Press. 1998: 257.
- Brink J. D., Imbus C., Woo-Sam J. Physical recovery after severe closed head trauma in children and adolescents// J. Pediatrics. 1980; 97: 721-727.
- Chaplin D., Deitz J., Jaffe K. M. Motor performance in children after traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993; 74:161 - 164.
- Christensen J. R. Pediatric Traumatic Brain Injury. In: Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2-nd ed. Eds. A. J.Capute, P. J.Accardo, Baltimore. 1996: 245 - 260.
- Fenichel G.M. Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms approach. 3-rd ed. Philadelphia, B. Saunders Company. 1997: 407.
- Jennett B., Teasdale G. Management of head injuries. Philadelphia, F. A. Davis Co. 1981: 258 - 263.
- Kraus J. F., Fide D., Conroy C. Pediatric brain injuries: the nature, clinical course and early outcomes in a defined United States" population. Pediatrics. 1987; 79: 501 - 507.
Н. Н. Заваденко,
доктор медицинских наук, профессор
А. И. Кемалов, Л. С. Гузилова
В. Е. Попов,
кандидат медицинских наук
М. И. Лившиц,
кандидат медицинских наук
Е. В. Андреева,
кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва
Морозовская детская клиническая больница, Москва
Это один из самых распространенных диагнозов в детской травматологии. Но симптомы бывают очень «смазанными». Тем не менее, их важно отследить, чтобы ребенок получил правильное лечение и все обошлось без последствий.
Берегите голову!
Сотрясение мозга – самая легкая форма черепно-мозговой травмы; необратимых изменений мозга при этом не происходит. Следующая по степени тяжести – ушиб головного мозга. Эти две формы ЧМТ мы и рассмотрим, поскольку именно их родители способны «проморгать».
Строение черепа у малышей компенсирует толчки от падений, неизбежных в период, пока ребенок учится ходить. Может показаться, что природа полностью предотвратила детские травмы от небольших сотрясений. Но этот запас прочности дает сбои, тем более опасные, что симптоматика у детей не такая внятная.
Новорожденные составляют 2% пострадавших от сотрясения, дети грудного возраста - 25%, ясельного - 8%, дошкольного - 20% и школьного возраста 45%.
Младенцы чаще всего падают с пеленальных столов, из коляски, с рук старших детей. Начиная с 1 года, когда детки учатся ходить, причиной ЧМТ становится падение с высоты собственного роста. У малышей до 3-х лет голова нередко «перевешивает», она ведь большая, а руки подставлять при падении они не умеют, и в результате ударяются именно головой.
Чуть позже «карта падений» расширяется до лестниц, деревьев, горок и так далее.
Кроме того, до 5 лет сотрясение иногда возникает от встряхивания ребенка при грубом обращении или даже слишком активном укачивании…
Ну, а со старшими все понятно без пояснений.
Имейте в виду, что падение не всегда можно отследить. Если за ребенком присматривала няня или родственники, они могут «постесняться» рассказать родителям, что малыш упал, или самым честным образом не обратят на это внимания. Старшие дети сами утаивают неприятности, чтобы их не ругали. Все это еще более осложняет непростую задачу – распознать сотрясение, если оно все-таки случилось.
Основные признаки сотрясения мозга у детей
Вот – для сравнения – список симптомов у взрослых.
- Потеря сознания от нескольких секунд до 10-15 минут.
- Тошнота и рвота.
- Головокружения, головная боль.
- Амнезия (выпадение из памяти) событий непосредственно перед травмой, самой травмы и сразу после травмы.
- Подергивание глазных яблок, нарушение координации движений.
- В случае ушиба мозга – потеря чувствительности со стороны тела, противоположенной месту ушиба.
А вот картина сотрясения головного мозга у ребенка.
У детей до 1 года
- Потери сознания чаще всего не бывает.
- Однократная или многократная рвота, тошнота, срыгивания при кормлении.
- Бледность кожи.
- Беспричинное беспокойство и плач.
- Повышенная сонливость или плохой сон, отсутствие аппетита.
Все это, согласитесь, трудновато увязать с сотрясением.
У детей дошкольного возраста
- Чаще происходят потеря сознания, тошнота и рвота после травмы.
- Головные боли, головокружения.
- Учащение или замедление пульса.
- Артериальное давление скачет.
- Кожа бледнеет.
- Ощущается слабость, усиливается потливость.
- Наблюдаются сбои ориентации во времени и пространстве
- Невозможность концентрации взгляда.
- Иногда у детей случается посттравматическая слепота. Она возникает сразу после травмы, но может и позже, сохраняется в течение нескольких минут или часов, а затем исчезает.
- Есть и такая особенность: сразу после падения ребенок чувствует себя нормально, а спустя несколько часов и даже дней появляется и начинает быстро нарастать симптоматика: у грудничков выбухает родничок, у детей постарше возможно помутнение сознания. В подобном случае даже при минимальных жалобах у малыша может быть тяжелое повреждение головного мозга, вплоть до кровоизлияний.
Осложнения при сотрясении мозга у детей
При подозрении на ЧМТ, если присутствуют минимальные симптомы, лучше показать малыша врачу, а после внушительного падения – даже без всяких симптомов. Когда медики предлагают госпитализацию, не отказывайтесь. Это необходимо, чтобы предупредить осложнения травмы – отек мозга, гематомы, менингит, эпилепсию. Если ребенка можно лечить в домашних условиях, нужно строго соблюдать врачебные предписания, прежде всего – покой. Если состояние ухудшилось (продолжительная тошнота и рвота, неутихающие головные боли, общая слабость и слабость в конечностях, судорожные подергивания, частое срыгивание у грудничков) нужно немедленно обратиться к неврологу для повторного обследования или госпитализации.
На протяжении месяца или двух после сотрясения мозга ребенка может укачивать в транспорте. Это постепенно пройдет.
Степени тяжести сотрясения мозга
Тяжесть травмы определяется интенсивностью и продолжительностью общемозговых симптомов, головной боли, например.
При сотрясении легкой и средней степени через несколько часов после травмы или на вторые сутки общее состояние улучшается: прекращается рвота, дети становятся активными. Конечно, продолжительность постельного режима зависит от тяжести травмы. В легком случае лежать придется неделю, при средней степени – 2-3 недели, при тяжелой – 3 недели и дольше.
Признаки тяжелого сотрясения, конечно, вряд ли пройдут незамеченными, но не всегда удается соотнести их с недавним падением ребенка, которое может выглядеть вполне рядовым.
Симптомы тяжелого сотрясения мозга
- В тяжелых случаях рвота и тошнота проявляются 1-2 дня.
- У грудничков бывает тремор, кратковременные судороги.
- Старшие дети длительно жалуются на головную боль, возможен бред, психомоторное возбуждение.
- На фоне этих общемозговых симптомов выявляются очаговые расстройства: небольшое сходящееся косоглазие, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов.
- С 3-го или 5-го дня состояние постепенно улучшается, но быстрая утомляемость, возбудимость, раздражительность, нарушение концентрации внимания останутся еще надолго.
Внимание: признаки ушиба мозга у детей!
Он случается значительно реже, чем сотрясение. Ушиб мозга выдает себя сочетанием признаков разного порядка: к общемозговым (головная боль, головокружение, тошнота) присоединяются симптомы нарушений со стороны стволово-базальных отделов головного мозга (расстройство дыхания, кровообращения). Усиливаются и очаговые, локальные симптомы.
Причем все это происходит хаотично и непредсказуемо. В целом картина такая.
- В остром периоде на фоне нарушенного сознания возникают резкая бледность или покраснение кожи, потливость, повторная рвота, редкий пульс, падение артериального давления, иногда дыхательная аритмия, локальные или общие судороги.
- Из-за рассасывания гематом через 1-2 дня после травмы повышается температура, могут появиться симптомы токсикоза.
- Чем слабее становятся общемозговые симптомы, тем четче выявляются очаговые неврологические нарушения: судороги, речевые расстройства.
Даже при ушибе мозга все его грозные признаки у детей могут быть смазанными, однако необходимо понять, что происходит, и обратиться к врачу.
Внимание: риск!
Правильное лечение поможет справиться с ушибом мозга без необратимых последствий для ребенка. Но приходить в себя он будет гораздо дольше, чем после сотрясения. Успеваемость в школе снижается, подавленное или перевозбужденное состояние усиливается. Это опасный момент: в детстве временное положение вещей легко принимают за постоянное, самооценка резко падает, депрессия может перейти в хроническую форму уже по причинам психологического порядка. Постарайтесь объяснить ребенку, что это все пройдет. Придется сначала научить дите следить за своим состоянием, не переутомляться. А затем уж помочь ему вернуться к нормальному ритму жизни. Обозначьте такую перспективу и вместе работайте над ее реализацией.
Алгоритм обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой обеспечивает наибольшую эффективность лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение жизни пострадавшего, уменьшение степени его инвалидизации при наименьших экономических затратах и достаточной доступности населения.
Санкт-Петербургской школой детских нейрохирургов в течение многих лет разрабатывается и внедряется «педиатрическая» модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. В 1997 году на I Всероссийской конференции «Травма нервной системы у детей» эта модель признана оптимальной и рекомендована к широкому внедрению. Сущность «педиатрической» модели состоит во включении в первичную диагностику черепно-мозговой травмы у детей, кроме неврологического осмотра, нейросонографии и ограничение применения краниографии и КТ. Рекомендуется применять нейросонографию всем детям, перенесшим черепно-мозговую травму, независимо от ее тяжести. КТ используется только для подтверждения выявленной патологии при нейросонографии или при ее недостаточной информативности. Кроме того, для оценки динамики структурно-функционального состояния головного мозга используется модифицированная шкала комы Глазго и данные нейросонографии. Они же применяются для интраоперационного и динамического (повторные исследования на 3 день, при выписке, через 6 и 12 месяцев) контроля.
«Педиатрическая» модель обследования детей с черепно-мозговой травмой безусловно жизнеспособна, но имеет определенные возрастные ограничения, связанные со сроками существования костного «ультразвукового окна», то есть она адекватна для младшей возрастной группы пострадавших или требует усовершенствования ультразвуковой техники. Поэтому у детей, особенно старшего возраста, чаще применяются «классическая» и «современные» модели лечебно-диагностической тактики при черепно-мозговой травме. «Классическая» модель предполагает неврологический осмотр, ЭхоЭГ, краниографию и динамическое наблюдение за больным. При подозрении на наличие внутричерепных гематом - проведение ангиографии или наложение поисковых фрезевых отверстий. Эта модель требует госпитализации всех пострадавших с черепно-мозговой травмой, независимо от ее тяжести, а оперативное вмешательство - широких костно-пластических или резекционных трепанаций. Основными недостатками «классической» модели являются: малая информативность диагностики, агрессивность диагностических и оперативных манипуляций, достаточно высокая финансовая затратность, связанная с длительной госпитализацией всего потока пострадавших с черепно-мозговой травмой. В противоположность «классической» модели «современная» модель обследования основана на широком использовании в диагностике пострадавших КТ. Эта модель является в настоящее время наиболее эффективной, но требует соответствующего оснащения отделений.
Поэтому в настоящее время все алгоритмы (модели) обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой используются на практике и зависит это от конкретной обстановки, возможностей и обеспеченности учреждений современным техническим оборудованием, возраста пациента.
Несмотря на значительное развитие современных диагностических возможностей в нейротравматологии, появление методов прижизненной визуализации мозговых структур, клинико-неврологический метод обследования остается основным и обязательным в диагностических построениях при черепно-мозговой травме. При этом важен не только учет анамнестических и психоневрологических данных как таковых, но и учет динамики клинических проявлений черепно-мозговой травмы.
I. Клинико-неврологическая диагностика
Клинико-неврологическая диагностика различной степени тяжести черепно-мозговой травмы строится на основе информации о наличии травматического воздействия на область головы по прямому механизму или опосредованно, по данным осмотра мягких тканей головы, подтверждающих травмирующее воздействие, по информации о механизме травмы, данных о нарушении сознания после травмы и результатах психоневрологического обследования пострадавшего. Возраст пострадавших накладывает свой отпечаток на все диагностические построения у детей: частое отсутствие информации о механизме травмы, отсутствие сведений о потере сознания, невозможность четко собрать жалобы больного, выраженность вегетативных проявлений при стрессовых ситуациях, несоответствие тяжести мозговых повреждений и клинических проявлений.
Диагноз легкой черепно-мозговой травмы (сотрясения головного мозга) основывается на комплексе корковых, диэнцефальных и вегетативных проявлений. При этом выделяют синдром нарушения сознания и памяти, вестибулярно-стволовой синдромокомплекс (нистагм, тремор, адиадохокинез, шаткость), сосудисто-ликворно-дисциркуляторный синдромокомплекс (головная боль, тошноты, рвоты, спазм артерий и расширение вен глазного дна), вегето-сосудистый синдромокомплекс (артериальная гипертензия, тахи- или брадикардия, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, сальность кожи, изменения дермографизма), психоневрологический синдромокомплекс (возбуждение или сонливость, кратковременные очаговые неврологические нарушения).
Установление факта потери сознания является важным моментом подтверждения черепно-мозговой травмы, хотя и не обязательным у детей. По нашим данным, у детей грудного возраста частота факта потери сознания не превышает 12,4% наблюдений, в ясельном возрасте она составляет 18,8%, в дошкольном - 39,0% и в школьном возрасте 76,5% наблюдений. Однократная или многократная рвота, тошноты, бледность кожных покровов, лабильность пульса и артериального давления, беспричинное беспокойство или повышенная сонливость позволяют думать о сотрясении головного мозга. В неврологическом статусе выявляются умеренно выраженные глазодвигательные нарушения в виде симптомов Седана (расходящееся косоглазие при конвергенции), Гуревича (нарушение статики при движениях глазных яблок), Маринеску-Родовичи (ладонно-подбородочный рефлекс), признаки слабости отводящих нервов, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, очаговые неврологические симптомы в виде анизорефлексии, хоботкового рефлекса, слабости мимической мускулатуры. Все эти проявления сохраняются в течение нескольких часов или дней. Важным моментом подтверждения сотрясения головного мозга являются выпадения памяти на узкий период событий до, во время и после травмы (конградная, ретроградная или антероградная амнезия), которые у детей часто не удается установить. Повреждения костей черепа и субарахноидальные кровоизлияния всегда отсутствуют. Тип течения болезни всегда регрессирующий.
У детей до года характерно малосимптомность проявлений сотрясения головного мозга. Кратковременное возбуждение, плач, отсутствие аппетита, срыгивание, рвота. В последующем беспричинный плач, беспокойный сон, капризы, реже вялость. Обнаружить какой-либо очаговой неврологической симптоматики, как правило, не удается, но вегетососудистые нарушения в виде бледности кожных покровов, тахикардии сохраняются 3 - 5 дней.
У детей дошкольного возраста чаще удается установит факт кратковременного «выключения» сознания после травмы, тошноты, рвоты в первые часы после травмы. В последующем диффузные головные боли, выраженная вегетативная лабильность в виде тахи- или брадикардии, нестабильности артериального давления, бледности кожных покровов, потливости. Эти проявления часто сопровождаются эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна, мышечной гипотонией, оживлением сухожильных и периостальных рефлексов. Редко обнаруживается мелкоразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм, симптом Маринеску - Родовичи.
В старшей возрастной группе факт потери сознания после травмы удается установить практически всегда. Отмечаются головные боли, тошноты, рвоты, головокружения, шум в ушах. Весь синдромокомплекс вегетативных проявлений ярко выражен. В неврологическом статусе в течение недели сохраняются спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, симптом Маринеску - Родовичи, мышечная гипотония, легкая асимметрия и оживление сухожильных и периостальных рефлексов. Все эти проявления обычно купируются в течение 7 - 10 дней.
Особо необходимо отметить такой феномен как посттравматическая преходящая слепота у детей . Она развивается сразу после травмы или бывает отсроченной и сохраняется в течении нескольких минут или часов, а затем исчезает без лечения и каких-либо последствий. Морфологического субстрата этих нарушений обнаружить не удается. По-видимому, имеет место преходящий спазм сосудов и это явление интерпретируют как посттравматический мигренеподобный феномен.
Диагноз черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы головного мозга легкой-средней степени тяжести) основывается на обнаружении сочетания общемозговых и очаговых симптомов повреждения мозгового вещества, субарахноидальной геморрагии, переломов костей черепа. У детей, как уже отмечалось, крайне трудно различить ушибы мозга легкой и средней степени тяжести, что связано, в первую очередь, с несоответствием клинических проявлений и тяжестью повреждения мозговой ткани у них. Это заставляет рассматривать ушиты мозга легкой и средней степени тяжести в одной группе - группе черепно-мозговой травмы средней степени тяжести. Для этой группы больных характерны потеря сознания на несколько минут или часов, развитие амнезии, умеренно выраженные сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия), клонический нистагм, легкая анизокория, менингеальный синдром, легкая пирамидная недостаточность, нарушения чувствительности, речи. Выраженность очаговой неврологической симптоматики определяется локализацией ушиба мозга. Нередко, особенно у детей младшего возраста, отмечаются очаговые или общие эпилептические приступы. Длительно удерживаются головные боли, тошноты, вегетативные нарушения. Неврологическая симптоматика обычно регрессирует в течение ближайших недель. Часто обнаруживаются переломы костей черепа (64% наблюдений) и субарахноидальная геморрагия (48% наблюдений).
В противоположность взрослым у детей, особенно младшего возраста, клинические проявления ушибов головного мозга легкой-средней степени тяжести через несколько часов или дней после травмы могут отсутствовать и только обнаружение подапоневротической гематомы, а также перелома костей свода черепа заставляет склоняться к диагнозу ушиба мозга. Однако, и в этих случаях удается обнаружить повышенную возбудимость ребенка или сонливость, инверсию дня и ночи, снижение аппетита, вегетативные нарушения.
У детей младшей возрастной группы клинические проявления ушибов головного мозга легкой - средней степени тяжести часто идентичны сотрясению головного мозга. Относительно большая стойкость и сохранность их до 5 - 7 дней или обнаружение переломов костей черепа говорят об ушибе мозга.
В старшей возрастной группе симптомокомплекс клинических проявлений ушибов головного мозга легкой-средней степени тяжести более богатый. Практически всегда удается установить факт потери сознания на несколько минут, имеются явления ретроградной амнезии, нередко обнаруживаются менингеальные знаки и очаговые неврологические нарушения, но на первый план выступают общемозговые и вегето-сосудистые нарушения. Длительность этих проявлений ушиба мозга сохраняется до 2-3 недель.
Диагноз тяжелой черепно-мозговой травмы (ушибы мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузные аксональные повреждения) основывается на продолжительном нарушении сознания от нескольких часов до нескольких недель, нарушении жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции), грубых общемозговых и очаговых неврологических нарушениях.
Ушибы головного мозга тяжелой степени тяжести характеризуются глубокой и длительной потерей сознания, угрожающими нарушениями жизненно важных функций: выраженной брадикардией или тахикардией, аритмией, артериальной гипер- или гипотензией, тахи- или брадипноэ с нарушениями ритма дыхания, гипертермией. Нередко двигательное или психомоторное возбуждение. У детей раннего возраста даже при тяжелых ушибах мозга часто не удается установит факт потери сознания. По нашим данным, у детей первого года жизни при тяжелых ушибах мозга факт потери сознания после травмы удается установить только в 50,7% наблюдений, у детей ясельного возраста в 89,4% , у детей дошкольного возраста в 90,2%, у детей школьного возраста в 100% наблюдений. В неврологическом статусе превалируют общемозговые и стволовые симптомы (плавающие движения глазных яблок, двухсторонний миоз или мидриаз, дивергенция глазных яблок по вертикали или горизонтали, спонтанный тонический нистагм, парезы взора, нарушения глотания, меняющийся тонус мышц тела, нередко явления децеребрационной ригидности, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические знаки и др.). Очаговые симптомы поражения полушарий «стушеваны» общемозговыми и стволовыми нарушениями. Часто возникают общие и очаговые эпиприступы (55%наблюдений). Ликворное давление обычно повышено, в ликворе обнаруживается массивная геморрагия. Как правило, имеются переломы костей свода и основания черепа (78%наблюдений). Течение болезни имеет регрессирующий характер, первыми «уходят» общемозговые симптомы, а затем очаговые и стволовые. Появление новых очаговых или стволовых симптомов указывает на осложненное течение болезни и развитие признаков вторичного поражения мозга, чаще сосудистого или воспалительного генеза. Усиление выраженности общемозговых нарушений обычно связаны с присоединением соматической патологии - пневмония, артериальная гипотензия и т.д.
Выделено три основных варианта клинических проявлений ушибов головного мозга тяжелой степени:
1) с первично полушарными симптомами выпадения, без нарушений витальных функций;
2) с первичными проявлениями стволовых нарушений, преимущественно оральных его отделов и умеренно выраженными витальными нарушениями;
3) с грубыми первичными симптомами стволового поражения, преимущественно дистальных его отделов и грубыми витальными нарушениями.
По типу течения заболевания можно выделить три варианта: регрессирующий, ремитирующий и прогрессирующий
Сдавление головного мозга характеризуется нарастающими после травмы общемозговыми, очаговыми и стволовыми нарушениями. Они могут появляться через различные промежутки времени, что позволяет выделить острое сдавление (клинические проявления в первые трое суток), подострое (клинические проявления на 4 - 20 сутки) и хроническое сдавление (клинические проявления после трех недель). На этом принципе построена временная классификация внутричерепных гематом.
Темп формирования клинических проявлений сдавления мозга зависит от множества факторов. К ним следует отнести темп формирования гематомы (результат артериального или венозного кровотечения), локализацию гематом и выраженность сопутствующего ушиба мозга, особенности реактивности организма и мозга в частности, гидрофильность мозговой ткани и наличие резервных ликворных пространств, что прямо связано с возрастом пациентов. Клиническая картина острого сдавление головного мозга обычно является результатом формирования массивных внутричерепных гематом вследствие артериального кровотечения, часто в сочетании с ушибами мозга, результатом внедрения в полость черепа больших отломков костей при вдавленных переломах. Клинические формы подострого и хронического сдавления мозга развиваются при медленном формировании очага компрессии, при наличии резервных пространств в полости черепа, при замедленной реакции мозговой ткани на травму, при отсутствии значительных очагов ушибов мозга.
Диагностика эпидуральных гематом основывается на анализе сведений о механизме и месте приложения травмирующей силы, на динамике нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений. Типичным является воздействие травмирующего агента с небольшой площадью на неподвижную голову (удар палкой, камнем) или удар головой о неподвижный предмет (падение, удар головой о косяк двери, об угол стола). Местом приложения травмирующей силы чаще являются височная, теменная, затылочная области. При этом обычно возникают переломы костей черепа, разрывы сосудов твердой мозговой оболочки, кровотечение из которых и формирует эпидуральную гематому. Реже источником кровотечения становятся синусы, сосуды диплое.
Эпидуральные гематомы составляют 38,6% всех травматических внутричерепных гематом у детей и чаще встречаются в школьном возрасте (61,9% наблюдений). Плотное сращение твердой мозговой оболочки с костями свода черепа в более раннем возрасте препятствуют их образованию.
Выделяют три варианта клинических проявлений эпидуральных гематом : с развернутым светлым промежутком, со стертым светлым промежутком и без светлого промежутка. Они могут развиваться по типу острой, подострой и хронической компрессии мозга. Классический вариант клинических проявлений с развернутым светлым промежутком встречается у взрослых наиболее часто. Он характеризуется восстановлением сознания после травмы, постепенным ухудшением состояния, развитием гомолатерального мидриаза и контралатерального гемипареза, к которым присоединяются оболочечные симптомы, брадикардия, артериальная гипертензия. Этот вариант клинического течения встречается у детей относительно редко (22,4%), главным образом в старших возрастных группах. Чаще имеет место стертый светлый промежуток (67,3%) или он отсутствует (10,3%). Характерно, что острый тип течения чаще отмечается в дошкольном (75%) и школьном (46,2%) возрастах, тогда как подострый тип течения чаще обнаруживается у детей первого года жизни (75%). Хронический тип течения эпидуральных гематом мы обнаружили только в школьном возрасте и крайне редко (7,8%).
В отличии от взрослых при эпидуральных гематомах у детей младшего возраста не удается выявить очаговых неврологических нарушений, а по мере увеличения возраста пострадавших частота очаговых нарушений возрастает. Для младших возрастных групп более характерны гипертензионные проявления, эпиприпадки, а при бессимптомном или малосимптомном течении нередко единственным признаком болезни является анемия и даже геморрагический шок. При остром типе течения рано обнаруживаются признаки стволового поражения, как признак дислокации и вклинения мозговых структур. У детей значительно чаще встречается атипическая локализация эпидуральных гематом (задняя черепная яма, полюс лобной доли, межполушарная щель).
Частота переломов костей черепа при эпидуральных гематомах у детей достаточно высока, составляя 80,9% наблюдений с незначительными колебаниями в различных возрастных группах. Чаще переломы линейные (82,3%), реже вдавленные (17,7%).
Практически только у детей обнаруживается такая форма травматических экстра-интракраниальных гематом как поднадкостнично-эпидуральные гематомы . Генез их развития двоякий. При кровотечении из диплоических вен зоны перелома кровь поступает экстракраниально в поднадкостничное пространство и интракраниально эпидурально. Вторым вариантом является первичное кровоизлияние в эпидуральное пространство, но из-за повышения внутричерепного давления отломки костей в зоне перелома смещаются, возникает их диастаз и кровь из эпидурального пространства мигрирует в поднадкостничное пространство. Диагностика поднадкостничных гематом не представляет особых сложностей ввиду наличия специфических местных изменений, но клинически различить распространение гематомы в эпидуральное пространство достаточно сложно. Обусловлено это частым отсутствием общемозговых и очаговых признаков компрессии мозга из-за пассажа крови из эпидурального пространства в поднадкостничное, где давление ниже. Поэтому основная масса крови при поднадкостнично-эпидуральных гематомах чаще скапливается экстракраниально. В этих случаях только местные изменения, явления анемии и обнаружение перелома костей свода черепа позволяют предположить наличие поднадкостнично- эпидуральное кровоизлияние. Редко эти гематомы сочетаются с повреждением твердой мозговой оболочки и подтеканием ликвора в полость гематомы.
Диагностика субдуральных гематом у детей, особенно младшего возраста, представляет большие трудности. Это связано с тем, что субдуральные гематомы могут развиваться после незначительной травме черепа, при отсутствии потери сознания и очаговых клинических проявлениях компрессии мозга. Поэтому у детей раннего возраста высока частота хронических субдуральных гематом, когда признаки повышения внутричерепного давления и умеренно выраженная общемозговая симптоматика заставляют провести углубленное обследование больного, но подтвердить травматический генез их развития удается далеко нечасто.
По нашим данным, субдуральные гематомы травматического происхождения чаще формируются у детей грудного возраста и составляют 66,7% всех пост- травматических субдуральных гематом у детей. В 92% случаев в этом возрасте гематомы сочетаются с линейными переломами костей свода черепа. По темпу развития клинических проявлений субдуральные гематомы в грудном возрасте чаще протекают по подострому типу с преобладанием общемозговых нарушений и гипертензионных проявлений. Большое диагностическое значение приобретает факт кровопотери, вплоть до угрожающей анемизации, который опережает признаки нарастающего сдавления мозга. Острый тип течения субдуральных гематом в грудном возрасте, как правило, связан с сопутствующим ушибом мозга.
В ясельном возрасте субдуральные гематомы встречаются очень редко, а по мере увеличения возраста пострадавших их частота нарастает. Характерно, что чем старше ребенок, тем чаще отмечается острый тип течения заболевания и тем чаще обнаруживаются ушибы мозга. На первый план в клинической симптоматике выдвигаются признаки нарастающих нарушений сознания, внутричерепной гипертензии, стволовые нарушения. Очаговые признаки поражения мозга обнаруживаются поздно.
Особое место среди субдуральных гематом занимают хронические субдуральные гематомы . Это связано с полиэтиологичностью их развития, подтверждением травматического их генеза только в 50% случаев, особенностями клинических проявлений, диагностики и лечения. Встречаются хронические субдуральные гематомы во всех возрастных группах, но чем младше ребенок, тем реже удается установить травматическое их происхождение. Объем субдуральных гематом обычно весьма значительный (от 50 до 400 мл) и чем младше пациент, тем больше объем гематомы. По-видимому, связано это с возрастными анатомо-физиологическими особенностями черепа и мозга детей раннего возраста, позволяющими формированию значительного интракраниального объемного процесса без срыва компенсации. В клиническом течении хронических субдуральных гематом можно выделить два периода: латентный (фаза компенсации) и период клинических проявлений (фаза декомпенсации). Латентный период у детей более продолжительный, чем у взрослых и может продолжаться от нескольких месяцев до десятка лет. Клинические же проявления чаще начинаются с гипертензионных проявлений в виде головных болей, тошнот, рвот, заторможенности, роста окружности головы, гипертензионных изменений на глазном дне. Чем младше ребенок, тем менее выражены очаговые проявления. Интересно, что у детей младшего возраста даже массивные по размерах хронические субдуральные гематомы могут протекать без гипертензионных проявлений и формирующийся интракраниальный объемный процесс компенсируется атрофическими изменениями в мозге. В этих случаях очаговая симптоматика, задержка психомоторного развития и явления ирритации (эписиндром) являются единственными клиническими проявлениями заболевания. Весьма характерны изменения на краниограммах при хронических субдуральных гематомах - локальное выбухание, истончение костей над гематомой, встречающиеся почти у трети больных. Значительно реже обнаруживается обизвествляющаяся капсула гематомы.
Отдельную группу хронических субдуральных гематом представляют субдуральные гематомы травматического генеза у детей после ликворошунтирующих операций . Учитывая, что в мире ежегодно производится более 200 000 таких операций уже в течение почти 30 лет, прослойка детского населения, подвергнутого шунтированию, достаточно высока. Чаще развитие субдуральных гематом после ликворошунтирующих операций не связывают с перенесенной ЧМТ и их развитие обусловлены дефектами выполнения ликворошунтирующих вмешательств (быстрое и значительное выведение ликвора, недостаточный гемостаз) или использованием дренажных систем излишне низкого давления, особенно при резкой выраженности гидроцефалии. Однако, у части больных развитие гематом четко связано с перенесенной ЧМТ, что подтверждают целенаправленные исследования. Течение и клинические проявления ЧМТ у этих больных значительно отличаются, что связано со значительным увеличением ликвороносных путей у больных гидроцефалией даже по прошествии многих лет после операции, наличием атрофических изменений в нервной ткани и, что самое важное, с наличием имплантированной дренажной системы, практически нивелирующей гипертензионные проявления.
Клинические проявления в момент травмы ограничиваются однократной рвотой, беспокойством, умеренными головными болями. В дальнейшем состояние пострадавших полностью компенсируется и только через 2 - 3 недели начинается формироваться синдром дисфункции дренажной системы: головные боли, редко рвоты, сонливость, капризность, отказ от приема пищи. У детей с не закрывшимися родничками появляется их выбухание, которого не было ранее. Дренажные системы продолжают функционировать нормально. Очаговой неврологической симптоматики обнаружить, как правило, не удается или отмечается легко выраженный гемипарез, анизорефлексия. Гипертензионных и выраженных общемозговых проявлений не отмечается.
Значительно реже встречаются оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы у «шунтированных» больных . Возраст пациентов 5 - 12 лет, период после ликворошунтирующих операций составляет 3 - 10 лет. Сила травмирующего воздействия обычно «незначительная» и в течение ближайших суток состояние пострадавших полностью компенсировалось. Дети вели обычный образ жизни, посещали социальные или учебные учреждения и не предъявляли никаких жалоб. Почти незаметно, в течение месяцев или лет начинала отмечаться легкая проводниковая симптоматика в виде гемипареза, задержка психомоторного развития. Гипертензионные явления отсутствовали, дренажные системы функционировали нормально. Только применение дополнительных методов обследования (краниография, КТ, МРТ) позволяют диагностировать огромные, чаще двусторонние, оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы.
Агрессивное течение субдуральных гематом у «шунтированных» больных, о чем пишет А.А. Артарян, наблюдается при ушибах головного мозга, сочетающихся с множественными гематомами, но встречаются эти наблюдения крайне редко.
Диагностика внутримозговых гематом у детей представляет особые сложности. Частота их не превышает 10% всех травматических внутричерепных гематом у детей и встречаются они преимущественно в школьном возрасте. Гематомы располагаются либо поверхностно в корковой зоне и прилежащем белом веществе, либо глубинно в подкорковой области. В первом случае они образуются в зоне поверхностных очагов ушиба мозга в результате диапедезной геморрагии, во втором случае - в результате повреждения лентикуло-стриарных артерий, чаще сочетаясь с ДАП. Достаточно редко внутримозговые гематомы сочетаются с переломами костей черепа.
При отсутствии тяжелых ушибов мозга клиническое течение внутримозговых гематом у детей обычно подострое с выраженным светлым промежутком. После периода относительного благополучия, длящегося в течение нескольких дней, появляются или усиливаются головные боли, рвоты, возникает психомоторное возбуждение, судорожный синдром. Очаговая полушарная симптоматика выражена слабо.
Изолированных травматических внутрижелудочковых гематом у детей, по нашим данным, не встречается. Они обнаруживаются как одна из видов гематом при их множественности у пострадавших с крайне тяжелой ЧМТ.
В противоположность внутримозговым гематомам у детей достаточно часто встречаются множественные травматические внутричерепные гематомы , составляющие 23% всех гематом. В половине случаев они сочетаются с переломами костей черепа. Множественные гематомы могут быть односторонними поэтажными (чаще в школьном возрасте) или двусторонними (в младших возрастных группах). Тип течения заболевания либо острый, либо подострый. При остром типе течения ведущими признаками являются симптомы поражения ствола и гипертензионно-дислокационный синдром. С момента травмы дети находятся в коматозном состоянии и при не устраненной компрессии через сутки присоединяются быстро прогрессирующие витальные нарушения. В редких случаях при односторонних поэтажных гематомах может отмечаться стертый светлый промежуток, с ухудшением состояния через несколько часов после травмы. Острый тип течения заболевания, как правило, определяется тяжестью травмы и сопутствующими ушибами мозга.
Подострый тип течения множественных гематом составляет почти половину наблюдений, в основном у детей школьного возраста. Клинические проявления в виде умеренно выраженных гипертензионных проявлений (головные боли, тошноты, рвоты) и очаговых полушарных симптомов (гемипарез, анизокория, анизорефлексия, патологические стопные знаки) появляются на 5 - 10 день после травмы и имеют четко прогредиентный характер.
Диагностика вдавленных переломов костей черепа у детей основывается на анамнестических сведениях о механизме травмы, местных изменениях в области приложения травмирующего агента, неврологических нарушениях, указывающих на компрессию или раздражение того или иного участка мозга. Они составляют 5 - 15% всех переломов костей черепа у детей. Вдавленные переломы костей черепа всегда сопровождаются ушибами головного мозга различной степени тяжести, нередко сочетаются с повреждениями твердой мозговой оболочки и внутричерепными кровоизлияниями. Вдавленные переломы, по нашим данным, в 44% случаев сопровождаются ушибами мозга легкой - средней степени тяжести, в 40% ушибами мозга тяжелой степени и в 16% внутричерепными гематомами.
Основными механизмами травмы , приводящей к образованию вдавленных переломов костей черепа у детей, являются падение с различной высоты и удары твердым предметом по голове. Значительно реже чем у взрослых вдавленные переломы возникают при дорожно-транспортных происшествиях.
Локализация переломов чаще теменная и лобная кости, реже височная и затылочная. Местные изменения обычно проявляются в виде подапоневротических гематом, кровоподтеков, но при наличии шапочек, чепчиков, капюшонов они могут отсутствовать.
Основной особенностью неврологических проявлений вдавленных переломов у детей раннего возраста является крайняя редкость потери сознания в момент травмы и отсутствие очаговых неврологических нарушений. С увеличением возраста пострадавших увеличивается и частота потери сознания, частота общемозговых и реже очаговых нарушений. Характерно, что очаговые проявления возникают не сразу после травмы, а развиваются к 4 - 7 дню. При вдавленных переломах, сочетающихся с тяжелой черепно-мозговой травмой, последняя определяет весь симптомокомплекс клинических проявлений.
Окончательный диагноз вдавленного перелома костей черепа у ребенка устанавливается при дополнительном обследовании - краниография, КТ. МРТ.
«Растущие» переломы костей черепа, как уже отмечалось, своеобразные проявления последствий черепно-мозговой травмы у детей грудного и ясельного возраста. Обычно это результат травмы, сопровождающейся линейным переломом костей черепа, повреждением твердой мозговой оболочки. При этом твердая мозговая оболочка проникает между краями перелома и в результате пульсации мозга, ликвора происходит «раздвигание» краев костного дефекта. Темп роста перелома может быть различным: быстрым (в течение недель) или медленным (месяцы и даже годы). Характерно, что неврологические проявления часто отсутствуют, не смотря на формирование в зоне перелома арахноидальных, мозговых кист и даже мозговых грыж. Специфическими появлениями «растущих» переломов можно считать наличие мягкотканного выпячивания и эпилептические припадки, встречающиеся почти в половине наблюдений.
Окончательно диагноз подтверждается применением краниографии, КТ, МРТ.
Диагностика посттравматических субдуральных гидром у детей представляет определенные трудности ввиду отсутствия специфических клинических проявлений. По данным H . Pia (1961) пики частоты посттравматических гидром приходятся на детский и старческий возраст. Встречаются они с частотой 0,3 - 0,9% среди всей черепно-мозговой травмы, обязательным составляющим которой являются ушибы мозга. Существует «клапанная» и «трансудативная» теории развития субдуральных гидром. Первая связывает их развитие с травматическим разрывом арахноидальной оболочки и клапанным механизмом накопления ликвора в субдуральном пространстве. Вторая, с транссудацией плазмы крови через поврежденные или патологически измененные стенки капилляров твердой мозговой оболочки.
По темпу сдавления головного мозга различают три типа течения субдуральных посттравматических гидром : острый (наиболее частый), подострый и хронический (наиболее редкий). Учитывая постоянное сочетание субдуральных гидром с ушибами мозга, последние во многом определяют тип течения болезни. В младших возрастных группах характерно подострое течение с развитием общемозговой, гипертензионной и очаговой симптоматики через 3-7 дней после травмы, а в старшей возрастной группе - острое течение заболевания, обусловленное тяжелыми ушибами мозга, с последующим присоединением сдавления мозга гидромой.
Напряженная пневмоцефалия всегда является признаком перелома костей основания черепа, повреждения твердой мозговой оболочки и скрытой или явной ликвореи, т.е. признаком открытой проникающей черепно-мозговой травмы. Поступление воздуха в полость черепа обусловлено снижением внутричерепного давления из-за ликвореи, но напряженная пневмоцефалия возникает только при наличии клапанного механизма, когда воздуха в полость черепа свободен, а его выход затруднен. Это приводит к увеличению объема воздуха в полости черепа (в субдуральном пространстве, внутри желудочков мозга), повышению давления в воздушных полостях, компрессии мозговых структур. Частота пневмоцефалии при краниобазальных переломах составляет 7 - 14% наблюдений.
Клиническая симптоматика напряженной пневмоцефалии выражена негрубо и складывается из гипертензионных проявлений (головная боль, тошноты, рвоты), редко обнаруживаются психомоторные нарушения (сдавление лобной доли) или очаговые неврологические нарушения. Формирование гипертензионного синдрома и признаков компрессии мозга происходит обычно подостро. Ведущей симптоматикой являются признаки ушиба мозга, ликвореи. Почти постоянно обнаруживаются менингеальные симптомы, а гипотензионный синдром, обусловленный ликвореей, сменяется гипертензионным синдромом.
Клиническая диагностика напряженной пневмоцефалии достаточно сложна и только применение краниографии, КТ, МРТ позволяют окончательно уточнить причину внутричерепной гипертензии и компрессии мозга.
Диагностика диффузных аксональных повреждений у детей строится на основании информации о механизме травмы (угловое или ротационное ускорение-замедление), длительной потери сознания и нахождения в коматозном состоянии, грубых признаков поражения ствола мозга и признаков разобщения корковых структур с ниже лежащими отделами мозга. По нашим данным, частота этого вида тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 5,2% наблюдений и встречается в ясельном, дошкольном и школьном возрасте. Чаще диффузные аксональные повреждения возникают в результате дорожно-транспортный происшествий, реже при падении с большой высоты.
По динамике клинического течения заболевания выделяют два варианта . При первом благоприятном варианте выход из коматозного состояния происходит на 3 - 20 сутки, что проявляется спонтанным открытием глаз или в ответ на звуковые, болевые раздражители, появлением признаков фиксации взора, выполнением отдельных инструкций с медленным постепенным регрессом психоневрологической симптоматики. При втором варианте течения диффузных аксональных повреждений кома переходит в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует спонтанное или на различные раздражители открытие глаз, при отсутствии слежения или фиксации взора, эмоциональная ареактивность.
Для детей ясельного возраста более характерен первый вариант течения заболевания. Все дети поступали в стационар в коматозном состоянии (6 - 8 баллов) с явлениями двустороннего мидриаза, но без грубых витальных нарушений. На 2 - 7 сутки «расцветала» симптоматика разобщения вышележащих и нижележащих мозговых структур. Исчезали, а затем медленно восстанавливались роговичные и корнеальные рефлексы, возникали парезы взора вверх, горметонические судороги, различные виды нарушения мышечного тонуса, симптомы орального автоматизма. Все это сопровождается гипертермией, тахикардией, тахипное, повышением артериального давления. Пик клинических проявлений приходится на 7 - 10 день после травмы с последующим медленным выходом из комы, восстановлением сознания и регрессом общемозговой и очаговой симптоматики на 4 - 6 неделе. Второго варианта течения диффузных аксональных повреждений у детей ясельного возраста с переходом в вегетативное состояние не наблюдалось. Почти одинаково часто происходит хорошее восстановление функций, умеренная или грубая инвалидизация пациентов. Летальных исходов в этой возрастной группе не наблюдалось.
У детей дошкольного возраста возможен как первый, так и второй вариант течения диффузных аксональных повреждений мозга. Все дети поступали в стационар в коматозном состоянии (6 - 8 баллов) с явлениями двигательного возбуждения, клонико-тоническими судорогами, двусторонним миозом или мидриазом, снижением корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет, парезом взора, разностоянием глазных яблок по вертикали (симптом Гертвиг- Можанди), геми- или тетрапарезом. Для этой возрастной группы характерно появление декортикационной ригидности на 2 - 3 сутки после травмы, с регрессом ее на 4 - 7 сутки. Восстановление функций происходит достаточно активно и даже апаллические состояния удерживаются только до 14 - 20 суток. Грубой инвалидизации, как правило, не наступает. Летальных исходов в этой возрастной группе не наблюдалось.
Диффузные аксональные повреждения чаще встречаются в школьном возрасте как результат тяжелых дорожно-транспортных происшествий. Все дети поступают в стационар в коматозном состоянии (6 - 8 баллов), которое удерживается от 3 до 25 суток. На фоне грубого нарушения сознания особой выраженности достигают симптомы поражения стволовых структур уровня среднего мозга. Наиболее характерными признаками «разобщения» в этой возрастной группе были: горметонические судороги, децеребрационная ригидность, фиксированный взор, разностояние глазных яблок по вертикали, тетрапарезы, повышение мышечного тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу, патологические пирамидные знаки. Признаки поражения продолговатого мозга с нарушениями витальных функций встречаются редко. Чаще обнаруживается гипертермия, артериальная гипертензия, тахикардия, тахипное.
Почти одинакова часто происходит переход комы в апаллическое состояние или медленное восстановление сознания без апаллического синдрома, которые отмечаются после 2 - 15 неделе после травмы. В этой возрастной группе диффузные аксональные повреждения «завершаются» обычно умеренной инвалидизацией пациентов (46,2%), значительно реже встречается полное восстановление функций (23,1%) и вегетативное состояний (15,4%). Летальность составила 15,3% наблюдений.
Диагностика длительного сдавления головы у детей не представляет значительных сложностей и строится на основе информации о механизме, характере, длительности травматического воздействия на голову ребенка, а также объективных признаках этого воздействия. Более сложным вопросом является уточнение характера, вида и формы самой черепно-мозговой травмы, являющейся почти постоянным составляющим компонентом длительного сдавления головы.
Этот вид травмы встречается при землетрясениях, обвалах, взрывах, реже при бытовых и дорожно транспортных происшествиях. Механизм травмирующего воздействия складывается из кратковременного ударного воздействия и длительного сдавления головы. Первый формирует черепно-мозговую травму, а второй опосредованно через мягкие ткани и кости черепа повреждает и сдавливает головной мозг. Это взаимное отягощение воздействия механических факторов характеризуется клинически наложением общеорганизменных, общемозговых, локальных мозговых и внемозговых симптомов, что позволило выделить данный вид травмы в отдельную клиническую форму черепно-мозговой травмы. После устранения сдавления к этой симптоматики присоединяется интоксикация от резорбции в кровяное русло продуктов распада некротизированных тканей с развитием всего симптомокомплекса синдрома длительного сдавления (Крауш синдрома).
В зависимости от длительности сдавления выделяют три степени : легкую (продолжительностью от 30 минут до 5 часов), среднюю (до 5 до 48 часов) и тяжелую (продолжительностью более 48 часов). Выраженность синдрома длительного сдавления, кроме продолжительности сдавления, определяется и той массой мягких тканей, которые подверглись сдавлению. С увеличением массы, так же как и с удлинением срока сдавления, нарастает выраженность синдрома длительного сдавления. Это, в свою очередь, отягощает течение черепно-мозговой травмы. Отмечается более глубокое и длительное нарушение сознания, более выражены общемозговые и очаговые симптомы, на которые наслаиваются явления интоксикации (гипертермия, нарушения дыхания, рвоты, общая слабость). Синдром интоксикации обычно достигает максимума на 2 - 3 сутки после устранения сдавления головы.
Анатомические особенности мягких покровов головы, черепа, оболочек и мозга ребенка определяют во многом особенности формирования и клинических проявлений синдрома длительного сдавления головы у детей. Обширность венозной сети мягких тканей головы, их прямая связь с диплоическими и эмисарными венами, приводят к значительному затруднению венозного оттока из полости черепа, к значительному повышению внутричерепного давления, а тонкость и эластичность костей черепа способствует формированию обширных и выраженных вдавленных переломов. Это обуславливает развитие обширных очагов некроза мягких тканей, способствует значительному сдавлению мозговой ткани, углублению патологических изменений в травмированном мозге, т.к. основные механизмы компенсации внутричерепного давления у детей (подвижность костей черепа и многообразие венозных оттоков из полости черепа) оказываются блокированными. Патогномоничные симптомы длительного сдавления головы (деформация головы, отек мягких тканей) у детей особенно выражены.
Клиническая картина длительного сдавления головы определяется характером и видом самой черепно-мозговой травмы, а так же тяжестью синдрома длительного сдавления. Существенным моментом в оценке клинических появлений являются сроки обследования, так как синдром длительного сдавления головы является весьма динамичным с четкой прогредиентностью в первые две недели и частым присоединением местных воспалительных осложнений. Ведущим методом уточнения характера и выраженности повреждений мягких тканей головы, костей черепа и мозга является компьютерная томография. В оценке характера повреждений костей черепа важна роль краниографии.
Отдельного рассмотрения требует посттравматическая ликворея как составляющая часть открытой проникающей ЧМТ. Ликворея при черепно-мозговой травме обнаруживается в 1,5 - 40% наблюдений. При переломах основания черепа чаше встречается (1,5 - 6,8%) назальная ликворея (ринорея), реже (2,5 - 4%) ушная ликворея (оторея). Риск развития менингита при посттравматической ликворе достигает 13 - 25%. Диагностика открытой проникающей травмы свода черепа, сопровождающейся ликвореей, не представляет особых сложностей и легко определяется при хирургической обработке раны. Более сложна диагностика ринореи и отореи, когда выделения ликвора незначительны, а примесь крови затрудняет определение характера выделений.
В зависимости от сроков возникновения ликвореи выделяют острую (раннюю или первичную) и позднюю (ликворный свищ). Острая ликворея возникает сразу после травмы, продолжается 3 - 4 дня и в большинстве случаев заканчивается благодаря развитию реактивного отека мозга и сдавления субарахноидальных пространств. Прочные оболочечные спайки образуются на 3 неделе. Из-за рассасывания сгустков крови, уменьшения отека мозга, размягчения мозгового вещества, пролябированию мозга и оболочек в костный дефект может развиваться поздняя ликворея.
Клиническая картина посттравматической ликвореи определяется тяжестью черепно-мозговой травмы и складывается из общемозговых и оболочечных симптомов, симптомов поражения базальных отделов лобной или височной долей, повреждения черепно-мозговых нервов (обонятельного, зрительного, глазодвигательных, слухового, лицевого, тройничного). Для идентификации ликвореи используются различные методики. Это определение двойного пятна, остающегося на марле или постели, при выделении ликвора с кровью (вокруг кровянистого пятна обнаруживается светлый ободок от ликвора). Метод экспресс диагностики с помощью «Глюкотеста» (изменение окраски полоски из-за присутствия в ликворе глюкозы). Метод мало информативен при наличии в ликворе большой примеси крови. Используется методика лабораторных исследований выделений, при которой определяется разница между выделениями и венозной кровью, по удельному весу, количеству белка, сахара, гематокриту. Самым чувствительным методом дифференциации ликвора от других жидкостей считается обнаружение трансферрина (иммунологическая методика).
Для определения локализации ликворного хода используется краниография, КТ. МРТ, радионуклеидная диагностика, реже методы контрастных и красочных исследований.