Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется значительным разнообразием и отсутствием специфических изменений.
Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, особенностей течения, степени распространенности процесса в почках, нарушения проходимости мочевых путей, одно- или двустороннего поражения, наличия сопутствующих заболеваний.
В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почкой, иногда – из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область или фланки живота. Боль может быть сильнее на стороне почки, менее охваченной патологическим процессом и менее измененной на урограммах. Бывает необычная локализация боли в области крестца или копчика. Эти особенности боли можно объяснить перекрестной иннервацией почек. Следует отметить, что особенности болевого синдрома имеют существенное значение при уточнении формы пиелонефрита и его активности.
Для обструктивного пиелонефрита характерны: выраженная асимметрия боли, особенно односторонней локализации значительной интенсивности. При необструктивном пиелонефрите боль чаще двусторонняя, ноющая, тупая, без выраженной иррадиации. Приступы почечной колики у больных ХП свидетельствуют об острой окклюзии мочеточника. В части случаев это объясняется возможной дискинезией мочеточника или обтурацией его сгустками гноя при обострении заболевания. Неправильная интерпретация боли может быть причиной ошибочного диагноза миозита, радикулита, люмбаго. Локализованную в подреберье боль, иногда принимают за симптом холецистита, панкреатита, аппендицита. В пользу «почечного» происхождения боли свидетельствуют положительный симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при покалачивании в поясничной области и симптом Тофилло – в положении лёжа на спине, больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.
При обострениях ХП часто наблюдаются поллакиурия и странгурия.
Обычно больной ХП мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, это указывает на признаки цистита. Постоянные поллакиурия и никтурия у отдельных больных являются результатом нарушения концентрационной функции почек.
Интоксикационный симптомокомплекс выражен у подавляющего большинства больных. Источником интоксикации служит очаг инфекции (пиелонефрит). Лишь на поздних стадиях нефросклероза добавляется интоксикация за счет нарушения многочисленных функций почек по поддержанию гомеостаза. При рецидивирующем течении ХП его обострение сопровождается резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма, общей слабостью, обычно на фоне потрясающих ознобов и высокой лихорадки.
В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы есть почти у всех больных.
Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. У некоторых больных артериальная гипертензия развивается с первых лет существования хронического пиелонефрита. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз.
По мере существования артериальной гипертонии появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца, особенно левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. В дальнейшем возможно развитие недостаточности кровообращения в связи с левожелудочковой недостаточностью, появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Так как артериальная гипертензия развивается на фоне хронического пиелонефрита, обычная симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления, не будет давать желаемых результатов.
Учитывая преобладание разных симптомокомплексов в клинической картине заболевания, в практическом отношении целесообразно выделение разменных форм (стадий) первичного хронического пиелонефрита.
Клинические формы хронического пиелонефрита:
Латентная;
Рецидивирующая;
Гипертоническая;
Анемическая;
Азотемическая.
Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже - на повышение температуры до субфебриальных цифр. Как правило, отсутствуют дизурические явления; боли в поясничной области и отеки. У некоторых больных бывает положительным симптом Пастернацкого. Отмечается незначительная протеинурия (от десятых до сотых промилле). Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер. Латентный пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается нарушением функций почек, прежде всего, их концентрационной способности, что проявляется полиурией и гипостенурией. При одностороннем пиелонефрите нарушение функциональной способности больной почки чаще выявляется только при раздельном исследовании функции обеих почек (радиоизотопная ренография и др.). Иногда развивается умеренная анемия и небольшая гипертония.
Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, «беспричинное» повышение температуры, которому предшествует озноб.
Обострение заболевания характеризуется клинической картиной острого пиелонефрита. По мере прогрессирования заболевания ведущим может оказаться гипертонический синдром с соответствующей клинической симптоматикой: головные боли, головокружения, нарушения зрения, боли в области сердца и т. п. В других случаях преобладающим становится анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, одышка, боли в области сердца и др.). В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность. Изменения со стороны мочи, особенно в период обострения, носят выраженный характер: протеинурия (до 1–2 г в сутки); постоянные лейкоцитурия, цилиндрурия и реже - гематурия. Более постоянна также бактериурия. Как правило, у больного обнаруживаются повышенная скорость оседания эритроцитов, та или иная степень анемии, а в период обострения - нейтрофильный лейкоцитоз.
Гипертоническая форма хронического пиелонефрита характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Больных беспокоят головные боли, головокружения, нарушения сна, гипертонические кризы, боли в области сердца, одышка. Мочевой синдром не выражен, подчас носит перемежающийся характер. Нередко гипертония при хроническом пиелонефрите имеет злокачественное течение.
Анемическая форма характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром. Анемия у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек, и, как правило, носит гипохромный характер. Мочевой синдром скудный и не постоянный.
К азотемической форме относят те случаи хронического пиелонефрита, при которых заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности. Эти случаи следует квалифицировать как дальнейшее развитие предшествующего латентного своевременно не диагностированного хронического пиелонефрита. Клинические проявления азотемической формы и данные лабораторных исследований характерны для хронической почечной недостаточности.
Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов :
1 Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.
2 Болевой синдром выражен не резко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого и положительный Тофило.
3 Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.
4 Отёчный синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с гломерулонефритом.
5 Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально- диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек. Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и развивается при любой хронической прогрессирующей тубулопатии.
6 Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны и вне обострения будут нормальные показатели, за исключением низкого удельного веса. В период обострения наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.
7 Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом.
Осложнения. При хроническом пиелонефрите, особенно одностороннем, возможно развитие нефрогенной гипертонии и артериолосклероза во второй (интактной) почке. Двустороннее пиелонефритическое сморщивание почек ведет к хронической почечной недостаточности. Исходом острого пиелонефрита обычно является выздоровление, но в результате осложнений (пионефроз, сепсис, папиллонекроз) может наступить смерть.
Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчивается азотемической уремией. При развитии артериальной гипертонии ренального происхождения летальный исход при хроническом пиелонефрите иногда связан с теми осложнениями, которые встречаются при гипертонической болезни (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и др.).
Многим жителям нашей страны приходилось в своей жизни сталкиваться с пиелонефритом, достаточно серьезным заболеванием почек, при котором поражается паренхима и чашечно-лоханная система этого важного парного органа. Заболевание может развиться у человека любого пола и в любом возрасте. Наиболее часто пиелонефрит диагностируется у детей в возрасте до 7-ми лет, женщин и девушек от 18 до 33 лет, пожилых мужчин, у которых наблюдаются нарушения в работе предстательной железы.
Диф. диагностика пиелонефрита позволяет отличить пиелонефрит от прочих инфекционных заболеваний. Отличительной чертой болезни является отсутствие локальных проявлений. Это же можно сказать и о сепсисе, малярии, брюшном тифе.
Специалисты выделяют две формы течения пиелонефрита: острую и хроническую. Последняя возникает, если больному острым пиелонефритом лечение не оказывалось или не принесло ожидаемого эффекта. Иногда хроническая форма возникает вследствие развития других хронических заболеваний.
При остром и хроническом пиелонефрите наблюдается характерная клиническая картина: быстрое начало (в течение нескольких часов), лихорадка с повышением температуры до 38-39˚С, головная боль, ломота в мышцах, болезненные ощущения в области поясницы.
Если появились подобные симптомы, следует немедленно обратиться к врачу. Это поможет избежать негативных последствий, ведь если своевременно не начать лечение острого пиелонефрита, велика вероятность его перехода в хроническую форму, которая тяжело поддается лечению. Не стоит заниматься самолечением, поскольку при развитии пиелонефрита очень просто ошибиться с диагнозом.
Сложность дифференциальной диагностики заболевания заключается в том, что острую форму пиелонефрита бывает непросто дифференцировать от такого коварного заболевания, как туберкулез почек, и прочих болезней мочевыводящих путей, с характерной симптоматикой.
Если больной подозревает у себя пиелонефрит, то при исследовании мочи специалист обращает внимание:
На изменение осадка мочи (при гематогенном пиелонефрите в первые дни может и отсутствовать);
Наличие патологических элементов (если у больного острогнойное заболевание).
ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) - острая вирусная болезнь, которая сопровождается лихорадкой, поражением почек, интоксикацией. Чтобы дифференцировать эту болезнь от пиелонефрита, необходимо провести исследование предстательной железы и нижних мочевых путей. Хроническая форма пиелонефрита дифференцируется с хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, амилоидозом почек. Установить точную картину позволит лишь проведение лабораторных исследований. Иногда, для постановки диагноза, проводится биопсия почек.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.
По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.
С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.
По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.
Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита
Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.
Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.
При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.
До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.
Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот - чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.
Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.
Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.
Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита - уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).
Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.
Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах - уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».
Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение должно предусматривать:
Устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;
Проведение этиотропной антибактериальной терапии;
Назначение иммунокорригирующих средств.
Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания - нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.
Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом - частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.
В нашей сегодняшней статье:
Нефрит - особо частая болезнь, с которой сталкивается терапевт. Наиболее характерен для данной нозологической группы гломерулонефрит. Это иммуновоспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почек, вовлекаются канальцы и межуточная ткань. Преимущественное поражение канальцев и межуточной ткани наблюдается при интерстициальных (тубуло-интерстициальных) нефритах.
Различают острый, хронический, а также подострый гломерулонефрит. Болезнь развивается чаще всего после стрептококковых инфекций, протекающих в форме фарингита, тонзиллита, дерматита, после пневмоний, вирусных респираторных заболеваний и других инфекций.
Типичное начало нефрита: развивается через 10 - 12 дней после перенесенной инфекции, быстро появляются отеки при пиелонефрите, отмечается артериальная гипертония.
Сегодня «классический» острый нефрит у взрослых редок, чаще наблюдается его стертое течение, симптомы заболеваний почек зачастую схожи, и поэтому дифференциальная диагностика пиелонефрита особенно актуальна.
Хронический нефрит протекает часто скрыто, выявляясь в таких случаях лишь при исследовании мочи. Иногда он сопровождается отеками, повышением артериального давления.
Выявлены следующие варианты хронического нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный (отечно-гипертонический). Целесообразно выделение и гематурического варианта.
Латентный нефрит проявляется лишь изменениями мочи, небольшой эритроцитурией и лейкоцитурией, умеренным повышением кровяного давления. Гематурический нефрит протекает с постоянной значительной гематурией (когда в моче много крови). Нефротический нефрит протекает с выраженной протеинурией (больше 3,5 г белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Характерно повышение содержания холестерина в сыворотке крови. При гипертоническом нефрите ведущим является гипертонический синдром, гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна. Сочетание нефротического синдрома с высокой артериальной гипертонией говорит о смешанном (отечно-гипертоническом) нефрите. В печати все больше сообщений о подостром (быстропрогрессирующем) нефрите. Болезнь протекает с быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием почечной недостаточности.
Лабораторная диагностика пиелонефрита.
Нефриты с типичной клинико-лабораторной картиной могут развиваться не только как самостоятельное заболевание, но и в рамках многих общих и системных заболеваний. Это определяет и последовательность проведения дифференциального диагноза пиелонефритов. Для того чтобы установить точный диагноз нефрита, следует уяснить, имеется ли эта болезнь на самом деле. Надо исключить заболевания, требующие иной терапевтической тактики. Речь идет о пиелонефрите, опухолях почки, лекарственном интерстициальном нефрите, амилоидозе, туберкулезе, почечнокаменной болезни и др. Затем, поставив диагноз нефрита, необходимо установить: это первичный или вторичный нефрит.
Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь с острым пиелонефритом и острым лекарственным поражением почек – в первую очередь выяснить, какие антибиотики при пиелонефрите принимал больной. В отличие от пиелонефрита при остром нефрите редки высокая лейкоцитурия, упорные боли в пояснице, высокая лихорадка с ознобами. При остром не наблюдаются отеки и сердечная астма. Об остром лекарственном поражении почек (интерстициальном нефрите или некпиелонефрите розе канальцев) следует думать при развитии поражения почек на фоне лечения антибиотиками (какие антибиотики при пиелонефрите применялись - метициллин, ампициллин, рифампицин), сульфаниламидами или аминогликозидами, цефалоспоринами (острый некроз канальцев), наличии других признаков лекарственной аллергии (лихорадки, эозинофилии, кожных высыпаний), быстром нарастании азотемии при сохранном диурезе и резкой депрессии относительной плотности мочи.
Все клинические признаки острого нефрита могут возникать при обострении хронического нефрита. Это так называемый «остронефротический синдром», характеризующий высокую активность процесса. В этих случаях уточнению диагноза, помимо данных анамнеза, может способствовать лабораторная диагностика пиелонефрита - биопсия почки.
Хронический латентный нефрит следует дифференцировать в первую очередь с хроническим пиелонефритом, подагрической почкой и амилоидозом. При пиелонефрите наблюдается периодическая лихорадка с ознобами, ранняя анемия, высокая лейкоцитурия, бактериурия, пониженная плотность мочи, асимметрия поражения почек (по данным рентгенологического и изотопного исследований). Хотя, казалось бы, дифференциальный диагноз пиелонефрита и нефрита не так сложен, все же при первом выявлении патологии мочи участковый врач почему-то начинает обычно с диагноза пиелонефрита, даже нередко несмотря на существенную протеинурию, назначая сразу ненужные (а часто и вредные) антибактериальные препараты. Изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при подагрической нефропатии, которая характеризуется в основном интерстициальным поражением и почечнокаменной болезнью. Типичные приступы подагрического артрита, наличие подкожных тофусов, а также повышенный уровень мочевой кислоты в крови помогают установить правильный диагноз.
Хронический гематурический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с урологическими заболеваниями - исключить почечнокаменную болезнь, опухоль, инфаркт почки, нефроптоз. Гематурия может быть связана с нарушениями коагуляции и заболеваниями системы крови. Гематурия в сочетании с умеренной протеинурией и снижением относительной плотности мочи может быть признаком хронического интерстициального нефрита при злоупотреблении анальгетиками или наследственного нефрита.
Гематурия может быть признаком (даже первым) подострого инфекционного эндокардита.
Хронический нефротический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с амилоидозом почек, особенно при появлении изменений в моче у больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, нагноительными, инфекционными заболеваниями, опухолями. О возможности амилоидоза почек свидетельствуют такие признаки, как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии хронической почечной недостаточности, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушенного всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самым надежным методом разграничения нефрита и амилоидоза является лабораторная диагностика пиелонефрита - морфологическое исследование ткани почки; амилоид может быть обнаружен и в слизистой прямой кишки или (реже) в ткани десны.
Нередко массивная протеинурия развивается при парапротеинемиях («протеинурия переполнения»), в первую очередь при миеломной болезни. Однако гипоальбуминемия и гипопротеинемия - характерные признаки нефротического синдрома - при этом обычно отсутствуют (за исключением случаев развития амилоидоза).
Следует иметь в виду частоту нефротического синдрома при диабетической нефропатии, диагностическое значение имеет и обнаружение признаков распространенной микроангиопатии (изменение глазного дна и т. д.).
При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин.
Нефротический нефрит может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром инфекционном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни.
При хроническом гипертоническом нефрите следует прежде всего исключить заболевания, хирургическое лечение которых может привести к снижению АД - реноваскулярную гипертонию и опухоли надпочечников (альдостерому и феохромоцитому). При наличии выраженной гипертонии, особенно диастолической или злокачественной, резистентной к стандартной гипотензивной терапии, весьма вероятен реноваскулярный характер гипертонии; в области проекции почечных артерий у 50% больных в этих случаях выслушивается систолический шум, может наблюдаться асимметрия в показателях кровяного давления на конечностях. Реноваскулярная гипертония исключается с помощью рентгенологических методов исследования (экскреторная урография, аортография). Об альдостероме следует думать при наличии гипокалиемии и ее клинических признаков - мышечной слабости, утомляемости, судорог. Диагноз подтверждают выявлением низкой активности ренина плазмы и гиперсекреции альдостерона; опухоль или увеличение надпочечника могут быть обнаружены инструментальными методами. Феохромоцитому следует исключать при гипертонических кризах с резкими колебаниями АД.
Смешанный хронический нефрит (отечно-гипертонический) следует дифференцировать в первую очередь с системными заболеваниями - волчаночным нефритом, геморрагическим васкулитом.
Быстропрогрессирующий нефрит
с почечной недостаточностью как самостоятельное заболевание в последние годы стал наблюдаться реже. Однако участилась эта форма при системных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия). Вот почему важно установить сам факт быстропрогрессирующего нефрита и назначить его активную терапию.
Пиелонефрит и алкоголь.
До полного излечения и окончания приема лекарств пиелонефрит и алкоголь категорически несовместимы.
Симптоматика и клиническое течение. Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма.
Начальная стадия заболевания - интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Почка при этой стадии заболевания полнокровна, увеличена в размерах за счет лимфостаза, напряжена. При переходе острого серозного пиелонефрита в стадию гнойного воспаления возникает деструкция почечной ткани.
Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.
Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.
При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение.
Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни.
Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста - то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования.
При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).
Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей.
При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α 2 -микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность.
Обзорная и экскреторная урография - самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом.
На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики.
У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно-лоханочной системы может быть менее ярким и четким (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Экскреторная урограмма через 25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества
Правосторонний пиелонефрит. При частичной обструкции тень лоханки и мочеточника над препятствием расширена. При карбункуле или абсцессе почки возможна деформация чашечно-лоханочной системы.
Однако следует помнить, что рентгенологическая симптоматика при начальной стадии (серозное воспаление) острого необструктивного пиелонефрита выражена слабо. Только при переходе воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления рентгенологическая симптоматика приобретает характерные изменения.
В настоящее время среди методов диагностики острого пиелонефрита важное место занимает ультразвуковое сканирование почек, особенно при II стадии развития воспалительного процесса. По мере развития воспаления и нарастания отека почечной ткани эхогенность паренхимы почки увеличивается и лучше дифференцируется ее корковый слой и пирамиды, а также отмечается ограничение подвижности почки при дыхании. Для карбункула почки характерны выбухание ее внешнего контура и отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса в его центре видны гипоэхогенные структуры (рис. 7.3). При вторичном остром пиелонефрите можно выявить изменения, характерные для первичного заболевания почки.
Рис. 7.3. Сонограмма левой почки. Острый гнойный пиелонефрит. В паренхиме почки определяется участок с неоднородной эхоструктурой
Радиоренография, не отвечая на вопрос о причине болезни, показывает нарушение секреторной и экскреторной функций почки. Эти нарушения бывают особенно выражены при обструктивном пиелонефрите.
Дефект накопления радиофармпрепарата в паренхиме почки на сцинтиграмме позволяет заподозрить карбункул или абсцесс.
Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита (это особенно актуально при гнойных формах) проводят при острых инфекционных болезнях (тиф, малярия, грипп) и острых хирургических болезнях живота (холецистит, панкреатит, аппендицит). Важную роль в проведении дифференциальной диагностики играет спиральная компьютерная томография (СКТ).
Лечение. Характер лечения больных с острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение. Действие назначаемых лекарственных средств должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры.
Больному с острым пиелонефритом показана срочная госпитализация в урологическое отделение, где ему будет выполнен весь комплекс диагностических и лечебных процедур. Показаны постельный режим, обильное питье, пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты.
Принципиально важно, что при вторичном пиелонефрите лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи из почки. В зависимости от причины окклюзии отток мочи восстанавливают разными методами. При камне мочеточника небольших размеров и только в ранние сроки острого пиелонефрита для восстановления оттока мочи можно предпринять катетеризацию мочеточника. Если катетеризация мочеточника не удалась, а также при остром пиелонефрите, который продолжается более 3 суток, выполняют экстренное оперативное вмешательство - чрескожную пункцию почки под контролем ультразвука (чрескожную пункционную нефростомию) или уретеролитотомию с дренированием чашечно-лоханочной системы почки. Иногда катетеризацию почки выполняют с использованием самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента), что позволяет купировать атаку пиелонефрита, а в последующем провести дистанционную литотрипсию или другие методы лечения нефролитиаза (извлечение камня специальным инструментом и др.).
Для усиления иммунорезистентности показано назначение витаминов С, В 6 , Е, а также метилурацила. К средствам патогенетического воздействия относятся трентал, венорутон и другие подобные им средства. Хорошо зарекомендовал себя при комплексном лечении больных с пиелонефритом простатилен - препарат, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами и способностью восстанавливать микроциркуляцию.
Подбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение современным препаратам широкого спектра действия. Важно, чтобы они в неизмененном виде проходили через почки и не были токсичны. Этим требованиям отвечают, в частности, цифран, цефазолин, ципрофлоксацин, аугментин, амоксиклав. В последние годы предпочтение отдают парентеральным и пероральным фторхинолонам, которые эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита.
Вместе с антибиотиками с успехом могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), нитрофураны (фурагин, фурадонин), растворимые сульфаниламиды (бисептол и др.).
Лекарственное лечение в послеоперационном периоде у больных с острым вторичным пиелонефритом должно проводиться по тем же принципам, что и при остром первичном пиелонефрите. Для предупреждения возможных послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности восстановительного периода необходимо назначение лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.
В случае выявления острого гнойного пиелонефрита, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Минимальный объем операции при апостематозном пиелонефрите - декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки).
При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса показана нефрэктомия. В подобных случаях необходимо иметь ясное представление о функции противоположной почки.
При карбункуле и абсцессе почки, если позволяет общее состояние больного и есть основания надеяться на восстановление ее функции, показано выполнение органосохраняющих операций. Они заключаются в декапсуляции почки, крестообразном рассечении гнойника. Обязательно дренирование гнойной полости, а при нарушенном оттоке мочи из лоханки - ее дренирование.
С учетом тяжести общего состояния больных с гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде показано наблюдение за ними в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечение таких больных необходимо дополнить назначением иммуномодуляторов и спазмолитиков. Для дезинтоксикации внутривенно вводят солевые растворы и диуретики под контролем баланса электролитов.
Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, но если заболевание переходит в хроническую форму, то при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия и др.) прогноз становится неблагоприятным.
