Приняты следующие основные правила проведения иммуносупрессивной терапии:
· достоверность диагноза;
· наличие показаний;
· отсутствие противопоказаний;
· соответствующая квалификация врача;
· согласие больного;
· систематическое наблюдение за больным в процессе лечения.
Конкретными показаниями для иммуносупрессивной терапии названных заболеваний служат их тяжелое, угрожающее жизни или инвалидизирующее течение, особенно при поражении почек и центральной нервной системы, а также при резистентности к продолжительной стероидной терапии, стероидозависимости с необходимостью постоянного приема слишком высоких поддерживающих доз глюкокортикостероидов, противопоказаниях к их назначению или плохой переносимости препаратов.
Иммуносупрессивная терапия позволяет уменьшить суточную дозу глюкокортикостероидов до 10-15 мг преднизолона или даже отказаться от их применения. Дозы иммуносупрессантов должны быть небольшими или умеренными, а лечение - непрерывным и длительным. При достижении ремиссии заболевания больной продолжает прием препарата в минимальной поддерживающей дозе в течение длительного времени (до 2 лет).
Противопоказаниями к назначению иммуносупрессантов служат сопутствующая инфекция, в том числе скрыто протекающая и хроническая очаговая, беременность, лактация, нарушения кроветворения (гемоцитопении).
К числу неблагоприятных побочных эффектов, общих для всех иммуносупрессантов, относятся угнетение функции костного мозга, развитие инфекций, тератогенность, канцерогенность. Исходя из выраженности побочных эффектов рекомендуется следующая последовательность применения иммуносупрессантов: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид.
Аллергические реакции I типа - анафилактические - связаны с гиперпродукцией IgE в ответ на определенный антиген-аллерген, что обусловлено недостаточной функцией соответствующих Т-супрессоров. Патологические последствия определяются способностью IgE прочно связываться с соответствующими Fc-рецепторами тучных клеток и базофилов, на мембране которых происходит реакция антиген-антитело, следствием которой является выброс биологически активных веществ из клеток - гистамина, серотонина, гепарина и др. Эти вещества действуют на клетки-мишени гладкой мускулатуры, сосудов и других органов, в которых расположены рецепторы для каждого биологически активного вещества.
Поэтому фармакологическая коррекция иммунопатогенеза при аллергических реакциях I типа достигается применением любых средств, угнетающих иммунный ответ, пролиферацию и дифференцировку антитело-образующих клеток, средств, тормозящих синтез антител, и особенно IgE. В более поздних стадиях развития анафилактических реакций решающим становится применение антигистаминных препаратов.
Аллергические реакции II типа - цитотоксические - связаны с выработкой антител против антигенов, входящих в состав мембраны клеток организма. Патологические последствия обусловлены тем, что происходящая на клеточной мембране реакция антиген-антитело активирует систему комплемента, что ведет к лизису клетки.
Возможности вмешательства в иммунопатогенез при аллергических реакциях II типа также включают антипролиферативные препараты и другие средства угнетения гуморального иммунного ответа. Кроме того, эффективны препараты, ингибирующие процессы активации системы комплемента, ингибиторы ферментов этой системы.
Аллергические реакции III типа - иммунокомплексные - связаны с накоплением в кровяном русле и тканях комплексов антиген-антитело, которые не выводятся из организма из-за их физико-химических особенностей или из-за недостаточности фагоцитирующих клеток. Длительно персистирующие иммунные комплексы могут вызывать ряд патологических последствий, в том числе связанных с активацией системы комплемента.
Предупреждение накопления иммунных комплексов при такого рода патологиях достигается применением иммуносупрессирующих препаратов, угнетающих синтез антител. Кроме того, целесообразно назначение противовоспалительных препаратов и ингибиторов ферментов для купирования воспалительных реакций, индуцированных иммунными комплексами.
Аллергические реакции IV типа - клеточные реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) - отличаются от аллергических реакций первых трех типов основными механизмами иммунопатогенеза. При этом связана сенсибилизация с преимущественной пролиферацией клона Т-лимфоцитов, несущих специфические для данного антигена распознающие рецепторы. Иммунопатологические последствия имеет активизация этих Т-лимфоцитов-эффекторов при повторном контакте с антигеном. Активация сопровождается синтезом и секрецией клеточных медиаторов-лимфокинов, мобилизующих в очаг иммунного воспаления и активирующих макрофаги. В очаге иммунного воспаления происходит повреждение клеток и тканей организма за счет активности Т-эффекторов, Т-киллеров и макрофагов, секретирующих лизосомные ферменты.
Аллергические реакции IV типа уменьшаются антипролиферативными препаратами, способными преимущественно подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов, а также препаратами, ингибирующими функции Т-лимфоцитов и макрофагов.
Аутоиммунные процессы - это такие состояния, при которых происходит выработка аутоантител или накопление клона сенсибилизированных лимфоцитов к антигенам собственных тканей организма. Когда аутоиммунные механизмы вызывают нарушения структуры и функций органов и тканей, говорят об аутоиммунной агрессии и аутоиммунных заболеваниях. Возникновение аутоиммунных процессов связано, как правило, с утратой естественной иммунологической толерантности. Отсутствие естественной иммунологической толерантности может быть следствием нарушения функций или соотношений недостаточности Тс или избыточной активности Тх. В иммунопатогенезе аутоиммунных заболеваний основными являются механизмы аллергии II, III и IV типов и их различные сочетания. Поэтому фармакологическая регуляция иммунопатогенеза при аутоиммунных заболеваниях определяется преобладанием типов иммунопатологических механизмов гуморального или клеточного и основной направленностью действия иммуносупрессивных средств.
В любом случае целесообразно применение препаратов с иммуносупрессивным действием, которое обусловлено угнетением пролиферации и дифференцировки аутоагрессивного клона лимфоцитов или возникает в результате ингибиции функций зрелых иммунокомпетентных клеток. При выявлении нарушений функций или соотношений иммунорегуляторных Т-лимфоцитов возникает необходимость избирательной супрессии Т-хелперов или избирательной активации Т-супрессоров. Кроме того, необходимо использовать весь арсенал препаратов, обладающих противовоспалительным действием, ингибиторов ферментов и других средств, направленных на снижение интенсивности эффекторных реакций иммунного воспаления.
Выбор средств иммуносупрессивной терапии и их сочетаний проводится на основе данных клинико-иммунологического обследования больных, с обязательным учетом периода, стадии процесса, степени тяжести и преобладающих иммунопатологических механизмов.
При выборе цитостатика для иммуносупрессии следует учитывать токсичность препарата, так как почти все препараты в дозе, превышающей индивидуальную толерантность, тяжело повреждают костный мозг. Вначале целесообразно назначать средство, действующее на определенную фазу клеточного цикла для подавления деления клеток (синхронизация), а затем в оптимальный период времени независимо от фазы деления применяется активный лимфотропный препарат. При этом можно использовать меньшие дозы выбранных средств и добиться лучшего эффекта. Выбор цитостатического препарата проводится с учетом того, что различные средства обладают разным механизмом действия.
По сравнению с лечением глюкокортикостероидами иммуносупрессивная терапия с помощью цитостатиков имеет некоторые особенности: при подобранной дозе чаще и внезапнее могут возникать более опасные побочные действия и осложнения. Кроме того, это лечение требует большего времени для достижения клинического эффекта. Эта форма лечения относительно нова.
Длительность иммуносупрессивной терапии зависит от многих факторов: характера заболевания, переносимости применяемых препаратов и их побочного действия, успешности лечения и др. Поддерживающая доза должна быть минимальной, хотя и такая тактика нередко ведет к рецидивам заболевания, усилению симптомов или ухудшению общего состояния.
Учитывая характер действия иммуносупрессивных средств, особую осторожность необходимо соблюдать в следующих ситуациях:
наличие инфекции, так как при проведении иммуносупрессивной терапии течение инфекций утяжеляется;
предстоящие оперативные вмешательства (включая трансплантацию почек), риск которых при проведении иммуносупрессивной терапии возрастает;
недостаточная функция костного мозга (опасен цитостатический эффект иммуносупрессоров);
иммунодефициты.
Следует принимать во внимание и возраст больных. У детей и подростков к показаниям подходят более строго из-за возможного мутагенного, тератогенного и канцерогенного действия.
Нужно помнить, что при иммуносупрессивной терапии возрастает опасность развития инфекционных осложнений. Опасность представляют вирусные и грибковые инфекции, а также септические процессы. Они развиваются при наличии дефектов в системах клеточного и гуморального ответа при нарушениях лейкопоэза .
Иммуносупрессивную терапию проводят всем больным до и после трансплантации. Исключение составляют те случаи, когда донор и реципиент — однояйцовые близнецы. Современные подходы к иммуносупрессивной терапии предусматривают одновременное использование нескольких иммунодепрессантов и их назначение до и после трансплантации для профилактики и лечения отторжения трансплантата. В настоящее время в качестве иммунодепрессантов применяются кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлональные антитела. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета.
А. Циклоспорин — один из новых, но уже нашедших широкое применение иммунодепрессантов. Его назначают до, во время и после трансплантации. Препарат ингибирует синтез интерлейкина-2, подавляя таким образом пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов. В высоких дозах циклоспорин обладает нефротоксическим действием, а при длительном применении вызывает пневмосклероз. Несмотря на это, по сравнению с комбинацией преднизона и азатиоприна циклоспорин снизил отторжение трансплантированной почки в течение 1-го года на 10—15%. Отторжение трансплантатов в течение 1-го года при применении циклоспорина составляет 10—20%. На отторжение трансплантата в более поздние сроки циклоспорин не влияет.
Б. Такролимус по механизму действия сходен с циклоспорином, но отличается от него по химическому строению. Такролимус угнетает активацию и пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов за счет подавления продукции интерлейкина-2 и интерферона гамма. Препарат эффективен в более низких дозах, чем циклоспорин, однако также обладает нефротоксическим действием, поэтому пока не получил широкого распространения. В настоящее время препарат проходит клинические испытания при трансплантации почки, печени и сердца. Предварительные результаты свидетельствуют, что такролимус высокоэффективен при остром и хроническом отторжении после трансплантации печени. Такролимус в большей степени, чем циклоспорин, отдаляет отторжение трансплантата и повышает выживаемость больных. Кроме того, назначение такролимуса позволяет снизить дозу кортикостероидов, а иногда и полностью отменить их.
В. Муромонаб-CD3 — это препарат мышиных моноклональных антител к CD3, тесно связанному с антигенраспознающим рецептором T-лимфоцитов человека. После связывания с антителом CD3 на время исчезает с поверхности T-лимфоцитов, что делает невозможной их активацию. Спустя некоторое время CD3 вновь появляется на поверхности T-лимфоцитов, однако остается блокированным муромонабом-CD3. Препарат применяется при отторжении трансплантата в тех случаях, когда неэффективны кортикостероиды. Показано, что он значительно снижает число лимфоцитов CD3 в крови и подавляет реакцию отторжения трансплантата. Муромонаб-CD3 применяется как для профилактики, так и для лечения отторжения трансплантата. Препарат обладает серьезными побочными действиями: он может вызвать отек легких и неврологические нарушения. У некоторых больных в сыворотке появляются антитела к муромонабу-CD3, инактивирующие его. Для оценки эффективности лечения измеряют число лимфоцитов CD3 в крови. Если трансплантат отторгается повторно, применение муромонаба-CD3 возобновляют только в отсутствие признаков иммунизации, для выявления которых необходимы специальные исследования.
Г. Поликлональные антитела к лимфоцитам, такие, как антилимфоцитарный иммуноглобулин и антитимоцитарный иммуноглобулин, получают из сыворотки кроликов и других животных после иммунизации лимфоцитами или клетками тимуса человека. Механизм действия поликлональных антител заключается в разрушении лимфоцитов и снижении их числа в крови. Эти препараты применяются как с профилактической, так и с лечебной целью. Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины повышают риск инфекций. Возможны также другие осложнения, например тромбоцитопения, связанные с присутствием в препаратах антител разной специфичности. Лечение данными препаратами может быть причиной ложноположительного результата лимфоцитотоксического теста. Поскольку экзогенные антитела затрудняют выявление собственных антител реципиента к антигенам донора, во время лечения антилимфоцитарным иммуноглобулином это исследование не проводят. Активность антилимфоцитарного иммуноглобулина, как и других препаратов биологического происхождения, нестабильна.
Для лечения ревматических заболеваний иногда применяют цитостатические препараты, в частности азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Указанные препараты оказывают относительно быстрое и неспецифическое цитостатическое действие, особенно выраженное в отношении быстро пролиферирующих, в том числе лимфоидных, клеток.
Приняты следующие основные правила проведения иммуносупрессивной терапии :
- достоверность диагноза;
- наличие показаний;
- отсутствие противопоказаний;
- соответствующая квалификация врача;
- согласие больного;
- систематическое наблюдение за больным в процессе лечения.
Иммуносупрессанты считаются «препаратами резерва» и среди средств патогенетической терапии традиционно применяются в последнюю очередь. Основания для их назначения в целом те же, что и для глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом, диффузными болезнями соединительной ткани и системными васкулитами.
Конкретными показаниями для иммуносу-прессивной терапии названных заболеваний служат их тяжелое, угрожающее жизни или инвалидизирующее течение, особенно при поражении почек и центральной нервной системы, а также при резистентности к продолжительной стероидной терапии, стероидозависимости с необходимостью постоянного приема слишком высоких поддерживающих доз глюкокортикостероидов, противопоказаниях к их назначению или плохой переносимости препаратов.
Иммуносупрессивная терапия позволяет уменьшить суточную дозу глюкокортикостероидов до 10—15 мг преднизолона или даже отказаться от их применения. Дозы иммуносупрессантов должны быть небольшими или умеренными, а лечение — непрерывным и длительным. При достижении ремиссии заболевания больной продолжает прием препарата в минимальной поддерживающей дозе в течение длительного времени (до 2 лет).
Противопоказаниями к назначению иммуносупрессантов служат сопутствующая инфекция, в том числе скрыто протекающая и хроническая очаговая, беременность, лактация, нарушения кроветворения (гемоцитопении).
К числу неблагоприятных побочных эффектов , общих для всех иммуносупрессантов, относятся угнетение функции костного мозга, развитие инфекций, тератогенность, канцерогенность. Исходя из выраженности побочных эффектов рекомендуется следующая последовательность применения иммуносупрессантов: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид.
Азатиоприн представляет собой пуриновый аналог и относится к антиметаболитам. Препарат назначают внутрь по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Лечебной эффект проявляется через 3—4 недели после начала терапии. По достижении явного улучшения дозу препарата уменьшают до поддерживающей — 25—75 мг/сут. Среди специфических для азатиоприна побочных реакций чаще всего встречаются гепатит, стоматит, диспепсия, дерматит.
Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, входящий, так же как азатиоприн, в группу антиметаболитов. Препарат назначают внутрь или парентерально в дозе 5—15 мг в неделю (делят на три приема). Положительный эффект наблюдается через 3—6 недель после начала лечения. Во избежание поражения почек нежелательно сочетать метотрексат с нестероидными противовоспалительными препаратами. Клиническое улучшение может быть достигнуто применением малых доз метотрексата, почти не вызывающих серьезных осложнений, что считают основанием для его назначения больным не только ревматоидным, но и псориатическим артритом при тяжелых, прогрессирующих формах заболевания, резистентных к терапии нестероидными противовоспалительными и базисными препаратами. Из характерных для метотрексата побочных эффектов следует отметить язвенный стоматит, депигментацию кожи, облысение, фиброз печени, альвеолит.
Циклофосфамид относится к алкилирующим агентам и представляет собой высокоэффективное, но наиболее опасное среди иммуносупрессантов лекарственное средство. Данный препарат показан главным образом для лечения тяжелых форм системного васкулита, особенно гранулематоза Вегенера и узелкового полиартериита в случае неэффективности глюкокортикостероидов и других лекарственных средств. Обычно циклофосфамид назначают внутрь по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки, однако в течение первых нескольких дней можно вводить его внутривенно по 3—4 мг на 1 кг массы тела. Признаки лечебного эффекта отмечаются через 3—4 недели. После стабилизации клинической картины суточную дозу постепенно уменьшают до поддерживающей -25—50 мг/сут. К побочным эффектам, характерным для циклофосфамида, относятся обратимое облысение, нарушения менструального цикла, азооспермия, геморрагический цистит, рак мочевого пузыря. Для предотвращения поражения мочевого пузыря рекомендуется при отсутствии показаний профилактически принимать ежесуточно до 3—4 л жидкости. При почечной недостаточности суточную дозу циклофосфамида уменьшают.
Определение
Трансплантация почки - хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека почки, полученной от другого человека или животного (донора). Применяется как метод при терминальной стадии у людей. Самый частый вариант современной трансплантации почки у человека: гетеротопическая, аллогенная (от другого человека). В Донецком трансплантационном центре выполняются трансплантации почек, больным страдающим диабетом, системными заболеваниями и другими факторами риска. В Центре проводились трансплантации почек пациентам из всех областей Украины, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья.
История
Впервые в эксперименте трансплантация почки у животного была выполнена венгерским хирургом Эмерихом Ульманом в 1902 году. Независимо от него эксперименты по трансплантации почки в эксперименте, консервации её и технике наложения сосудистых анастомозов проводил Алексис Каррель в 1902-1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. За работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году. Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял, Матье Жабулей, пересадивший свиную почку пациенту с нефротическим синдромом, закончившуюся фатально. В первых годах ХХ века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, также безуспешные.
В 1933 году в Херсоне Ю.Ю. Вороной впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку. Он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины, умершего 6 часами ранее, молодой девушке 26 лет, с суицидальными целями принявшей хлорид ртути. Почка была трансплантирована как временная мера на период анурической фазы острой почечной недостаточности, в область бедра пациентки. К сожалению, у Вороного не было данных о нежизнеспособности почки после долгой тепловой ишемии, что привело к закономерно недачному результату операции, больная погибла.
Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем под руководством терапевта Джона Мерилла родственная пересадка почки. 1954 года молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. В том же году была выполнена трансплантация почки.Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд остается в живых до сих пор.
В 1959 году выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 ле.
31 декабря 1972 года Хартманн Стехелин открывает новый иммуносупрессивный препарат ЦИКЛОСПОРИН , впервые успешно применённый в клинике в 1980 году. Это открыло новую эру в трансплантации.
Показания
Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с терминальной стадией хронического хломерулонефрита для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает
Противопоказания
В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие
Абсолютные противопоказания:
1. Обратимый патологический процесс в почке
2. Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии
3. Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли)
4. Активный инфекционный процесс
5. Активный гломерулонефрит
6. Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани
7. Злокачественные ноообразования
8. ВИЧ-инфекция
Относительные противопоказания:
1. Пожилой возраст
2. Окклюзия подвздошнобедренных сосудов
4. Тяжелые психические заболевания Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим
5. Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.
Донорский этап
Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всём мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и предагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов -- единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней. Живым донорам почки выделяют лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.
После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее время являются Custodiol, EuroCollins .
Чаще всего хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третьий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6° С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.
Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.
Реципиентский этап
В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев примняется интраперитонеальное расположение трансплантата -у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки - в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами,. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:
Размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата
У больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений
Высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению
Ход операции
Доступ-параректальный дугообразный или клюшкообразный разрез, начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок.
Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до разветвления, ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые ранорасширители.
Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.
Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз. Анастомоз формируется парашутным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий.
После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.
Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой.
После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).
Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.
Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану.
Отторжение трансплантат
Отторжение трансплантата может быть:
1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией),
2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией)
3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).
Осложнения иммуносупрессивной терапии
Азатиоприн
1. Подавление костного мозга
2. Гепатит
3. Малигнизация
Циклоспорин
1. Нефротоксичность
2. Гепатотоксичность
4. Гипертрофия десен
5. Гирсутизм
6. Лимфома
Глюкокортикоиды
1. Инфекция
2. Сахарный диабет
3. Подавление функции надпочечников
4. Эйфория, психоз
5. Пептическая язва
7. Остеопороз
· Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.
· Её следует начинать сразу после верификации диагноза и проводить в течение первых 3-6 мес. болезни.
· Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико - лабораторной ремиссии не менее 1,5 – 2-х лет.
· Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.
· Метотрексат наиболее эффективен при суставных вариантах ЮРА: снижает активность заболевания, индуцирует сероконверсию по РФ. У большинства больных с системными вариантами ЮРА метотрексат в дозах 10-20 мг/м 2 /нед существенно не влияет на активность системных проявлений.
· Сульфасалазин снижает активность периферического суставного синдрома, купирует энтезопатии, ригидность позвоночника, снижает лабораторные показатели активности, индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Дозировка – 30-40мг/кг/сут. Клинический эффект наступает на 4-8-й неделе лечения.
Детям с системными вариантами течения болезни (субсепсис Висслера-Фанкони) назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе от 0,8 - 1,0 мг/кг массы в сутки. Доза зависит от клинических проявлений болезни, общего состояния и возраста ребенка. Длительность лечения преднизолоном – 2-3 недели с последующим постепенным уменьшением дозы до уровня поддерживающей. Обязательна антибактериальная терапия.
При лечении преднизолоном необходимы коррекция уровня калия, контроль за показателями свертывающей системы крови, диурезом, показателями АД.
В случае отсутствия эффекта от вышеуказанной дозы в течение первых 7-10 дней следует провести курс пульс- терапии метпреднизолоном или дексазоном (доза в пересчете на преднизолон) по общепринятой методике: в течение 3 суток – в суточной дозе 10-12 мг/кг массы метилпреднизолона - внутривенно капельно в 150 - 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, с назначением гепарина в дозе 100 ЕД на кг. массы тела. Обычно, у детей с системным вариантом ЮРА определяется высокая степень активности процесса, о чем говорят значительные гематологические и иммунологические показатели (высокая СОЭ, лейкоцитоз, высокий уровень ЦИК, возможно снижение уровня комплемента и др.). В связи с этим пульс-терапию преднизолоном возможно синхронизировать с методами экстракорпоральной сорбции, в частности - с плазмаферезом, что позволяет вывести из организма ЦИК, продукты воспаления, различные метаболиты, способствуя этим улучшению общего состояния ребенка.
После проведения пульс-терапии и купирования острого периода болезни ребенку следует продолжить базисную терапию преднизолоном (0,8 – 1,0 мг/кг массы тела в сутки), с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (7,5 мг/сутки).
В случае присоединения суставного синдрома – детям назначают НСПВП в комбинации с аминохинолиновым препаратом (предпочтительнее плаквенил), если у ребенка нет поражения глаз.
Длительность поддерживающей терапии преднизолоном индивидуальна (от 6 мес. до 2 лет), она зависит от возраста ребенка, активности процесса, наличия признаков развития болезни Стилла, вялотекущего «ревматоидного васкулита». Часто в связи с быстрым развитием гиперкортицизма и недостаточным подавляющим эффектом - преднизолон целесообразно заменить цитостатическим иммунодепрессантом метотрексатом , сначала в дозе подавляющей активность процесса 10 - 15 мг/м2 в неделю, с последующим снижением дозы до 7,5 мг в неделю, что рассматривается в качестве базисной поддерживающей терапии. Его можно сочетать с половинной дозой НСПВП.
При лечении детей с преимущественно суставными вариантами ЮРА в качестве базисной терапии можно использовать внутрисуставное введение гормональных препаратов (лучше - дипроспан) и прием НСПВП.
В настоящее время в практической медицине используется около 5 лекарственных форм НСПВП, но в лечении детей с ЮРА предпочтение отдают только некоторым из них: натрия диклофенаку, ациклофенаку, ибупрофену, напроксену и пироксикаму. В последнее время появились сообщения об эффективности также перклюзона, кетопрофена и нимесулида. Созданы препараты, которые способны селективно ингибировать ЦОГ-2, что снижает выработку противовоспалительных простагландинов, не уменьшая при этом количество простагландинов, необходимых для физиологических целей организма (эти препараты не влияют на уровень и активность ЦОГ-1). К таким препаратам относятся мелоксикам, теноксикам и нимесулид.
После назначения НСПВП клинический эффект у детей с преимущественно суставной формой ЮРА наступает достаточно быстро, обычно к концу 1-й недели, но стойким становится только при продолжительном лечении (2-3 года). Иногда приходится индивидуально подбирать НСПВП, учитывая длительность болезни, возраст ребенка, характер течения ЮРА и побочные действия препаратов этой группы. Нередко НСПВП назначаются в свечах. Таблетированные формы требуют параллельного приема антацидов, обволакивающих средств.
Обычно на фоне лечения НСПВП ребенку назначается курс лечения внутрисуставным введением гормонов (кенолог, лучше дипроспан – это комбинированная форма быстро- и медленно действующего бета-метазона). При обострении суставного процесса - 2-3 инъекции с интервалом 1 мес. обычно дают хороший противовоспалительный эффект.
В качестве базисного препарата (из группы цитостатических депрессантов) используется метотрексат в дозе 5-7,5 -10 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 лет. Часто назначают длительные курсы лечения (1-1,5 г) салазопрепаратами. Лекарственные средства этой группы (салазин, сульфасалазин, салазапиридазин) обладают хорошим противовоспалительным и умеренным иммуномоделирующим действием. Предполагается, что влияние на иммунную систему заключается в их способности повышать активность Т-клеток. В педиатрической практике эти препараты используются редко.
В последние годы выявлено модифицирующее влияние циклоспорина А на течение ЮРА у детей. Установлено, что циклоспорин А (сандиммун или сандимун-неорал) в дозе 3,5-4,5 мг/кг массы тела в сутки обладает высоким иммуносупрессивным действием. Показанием к назначению циклоспорина А служат быстропрогрессирующие эрозивные артриты, рано приводящие пациента к инвалидности.
В качестве маркеров быстрого прогрессирования ЮРА можно рассматривать симметричное полиартикулярное поражение суставов, постоянно повышенные СОЭ и уровень С-РБ (особенно в комбинации с повышением ИЛ –6), положительный РФ и высокие показатели IgG. Оптимальный курс лечения циклоспорином А-6-8 мес. с последующим переходом на половинную его дозу. Длительность приема - 1,5-2 года.
Многолетний опыт лечения детей ЮРА показывает, что эффекта максимальной иммунодепрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни, так как прогрессирование, пусть даже медленное, рано или поздно приводит к необратимым процессам в организме ребенка и через 3-4 года – это уже дети-инвалиды.
В случаях быстропрогрессирующего течения ЮРА можно использовать модифицированную схему «опускающегося моста», рекомендованную американскими ревматологами. Терапию начинают с 10 мг преднизолона в сутки в течение 1 мес. Отсутствие эффекта через 1 мес. свидетельствует о наличии у ребенка «персистирующего синовита» и о высокой вероятности быстропрогрессирующего течения ЮРА с ранней деструкцией в суставах. В такой ситуации к 10 мг преднизолона добавляют: метотрексат - 10 мг 1 раз в неделю и сульфасалазин 1 г в сутки. При непереносимости сульфасалазина, а это бывает часто, его можно заменить хинолиновым препаратом (плаквенилом в дозе ½ -1 таблетка на ночь). В дальнейшем преднизолон отменяют через 3 мес., сульфасалазин (или хинолиновый препарат) – через 1 год, оставляя в качестве базисного иммуносупрессивного препарата – метотрексат на длительное время (2-2,5 года), при необходимости - в комбинации с НСПВП, внутрисуставным введением гормональных препаратов и с дополнительными курсами (по выше приведенной методике) лечения ВВИГ.
В лечении детей с ЮРА важное значение имеет иммунокоррекция, но пока не найдено действенных препаратов. Обсуждается применение спленина курсами по 10 дней внутримышечно в дозе 1 мг/сут. в течение 1 года, Т-активина. В последние годы отмечена эффективность использования циклоферона по общепринятой методике.
Из других методов терапии используются местно аппликации с раствором димексида (15 – 25%) на суставы, мази, гели, в состав которых входят НСПВП, озокерит, парафин, электрофорез с лидазой. Важное значение придается массажу, ЛФК. Особое внимание следует уделять лечению остеопороза – серьезного осложнения ЮРА.
В последние годы в педиатрии получила распространение энзимотерапия . Энзимы называют «катализаторами здоровья». Хорошо зарекомендовали себя вобензим, флогензим, мулсал. Они успешно используются в ревматологической практике. У детей с ЮРА вобензим подключается к лечебной схеме уже на фоне базисной терапии, подавляющей активность процесса. Дозы: 6-8 таблеток в сутки (в зависимости от возраста), длительность - 6-8 мес. Этот препарат стимулирует иммунную систему, снижает активность системы комплемента, активирует моноциты – макрофаги, усиливая их фагоцитарную функцию, повышает фибринолитическую активность, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное действие и уменьшает отеки.
В состав вобензима входит комплекс ферментов и препаратов различного происхождения, участвующих в физиологических процессах метаболизма в организме человека. Вобензим – это комбинация растительных (папаин, бромелаин), животных препаратов (трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза) и неэнзиматического препарата – рутина. Энзимопрепараты этой группы хорошо переносятся, на их фоне значительно улучшаются самочувствие и общее состояние пациента.
В общем комплексе терапии детей с ЮРА важную роль играют оптимальный для ребенка режим дня, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, минералов, витаминов, липотропных веществ, спокойная психо-эмоциональная атмосфера в семье.
У детей с ЮРА в результате хронического воспалительного процесса, как правило, развиваются прогрессирующие разрушения в структурах суставного хряща, формируется фиброз суставной капсулы, что способствует анкилозированию сустава. В связи с этим исключительно важным является своевременное включение в комплекс терапии детей с ЮРА препаратов, обладающих хондропротективным действием: хондроитинсульфат, структум, терафлекс и другие. В их состав входит хондроитинсерная кислота, то есть основной компонент протеогликанов, которые вместе с коллагеновыми волокнами составляют хрящевой матрикс.
Хондроитинсульфат имеет крайне низкую токсичность, не обладает мутагенным действием, что позволяет использовать его в особенно тяжелых случаях ЮРА.
Доказано, что лечебное действие хондропротекторов реализуется в организме по нескольким направлениям:
● будучи натуральным гликозаминогликаном, напрямую заменяют недостающий хондроитинсульфат суставного хряща, катаболизированный воспалением;
● ингибируют ферменты деградации в хрящевом матриксе –металлопротеиназы, в частности – лейкоцитарную эластазу;
● стимулируют функционирующие здоровые хондроциты в глубоких слоях хряща при синтезе компонентов матрикса;
● на фоне приема хондропротекторов уменьшается выброс медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки и синовиальной жидкости.
В результате многостороннеговлияния этой группы препаратов восстанавливается механическая и эластическая физиологическая целостность матрикса, что улучшает мобильность суставов. Одновременно уменьшается боль и воспаление в суставах, что позволяет снизить дозу НСПВП.
Опыт показывает, что традиционные базисные препараты обладают ограниченной возможностью влиять на прогрессирование ЮРА. Обычно клинико-лабораторная ремиссия длится 1,5-2,5 года, хотя и на этом фоне, пусть различными темпами, но идет прогрессирование артрита. Обычно, через 2-2,5 года после начала базисной терапии клинико-лабораторные показатели прогрессирования болезни начинают повышаться, а через 3 года - практически достигают исходного уровня. Этот феномен «потери эффекта» базисной терапии активно изучается. Есть сведения, что при при лечении НСПВП – он наступает через 2-2,5 года, при использовании хинолиновых препаратов – через 3 года, а при использовании метотрексата – через 2,5-3 года. Располагая этими данными, ребенку с ЮРА в плановом порядке, не дожидаясь явного обострения заболевания, следует каждые 2-2,5 года менять базисный препарат.
В настоящее время ревматологами рекомендуется «пилообразная» стратегия применения базисных препаратов при лечении детей с ЮРА. Она основывается на максимально раннем назначении базисной терапии, непрерывном ее применении при регулярной замене одного базисного препарата другим ориентировочно каждые 2-2,5 года на протяжении всей жизни больного.
