Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга. Особые формы психозов позднего возраста. Сосудистые нарушения. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями. Церебрально-сосудистые расстройства косвенно связаны с поздневозрастными факторами и процессами старения. Несмотря на широкую распространенность этих нарушений, их приуроченность ко второй половине жизни, не у всех больных пожилого и старческого возраста развиваются клинически оформленные психические нарушения вследствие гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. У многих эти нарушения отсутствуют или носят эпизодический, рудиментарный характер. Более тяжелые варианты, вплоть до слабоумия и психозов, возникают при особо злокачественном течении цереброваскулярной недостаточности.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз находятся в родственных отношениях. Психические нарушения цереброваскулярного генеза обладают значительным клиническим сходством. Во избежание повторов целесообразно рассматривать их в рамках общей группы психических расстройств церебрально-сосудистой природы.

В МКБ психические расстройства сосудистого генеза отнесены к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Выделены несколько вариантов сосудистой деменции. органическое бредовое расстройство, органический галлюциноз, кататоническое расстройство органической природы, острое состояние спутанности, подострое состояние спутанности или делирий, депрессивное расстройство органической природы, органическое диссоциативное конверсионное расстройство, эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (чаще в связи с цереброваскулярным заболеванием или гипертонией), тревожное органическое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности.

Если ни один из этих вариантов цереброваскулярных расстройств не соответствует классификации, может быть использована диагностическая рубрика «неуточненные психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и физической болезни».

Клиническая картина и течение

Цереброваскулярные психические расстройства непсихотического уровня

Эти расстройства возникают преимущественно после 50-60 лет, хотя возможно и более раннее начало. Они включают неврозоподобные, психопатоподобные нарушения, психоорганический синдром и энцефалопатию.

На ранних этапах непсихотические нарушения чаще представлены церебрастеническим (неврастеноподобным) симптомокомплексом. Типичны повышенная утомляемость, особенно при умственном напряжении, раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, поверхностный сон с ранними пробуждениями, отвлекаемость, некоторое ослабление памяти, в первую очередь на текущие события, даты и имена, определенное замедление психических процессов, сообразительности. Существенное место занимают неврологические нарушения: головная боль, головокружения, синкопальные приступы, шум в ушах и голове, мелькание «мушек» перед глазами. Характерны метеопатия, мерцание симптоматики: сегодня такой больной демонстрирует выраженные расстройства памяти, интеллектуальную беспомощность, а завтра производит впечатление достаточно сохранного человека. Постепенно усиливается забывчивость, снижается уровень мыслительных способностей, не достигая степени слабоумия.

При прогрессировании церебрально-сосудистого процесса появляются и постепенно выступают на первый план психопатоподобные расстройства. Они обычно начинаются с усиления преморбидных особенностей личности, которые патологизируются и со временем могут становиться шаржированными: заботливое отношение к здоровью превращается в ипохондрическую мнительность, которая достигает уровня инсульто- и кардиофобии, бережливость трансформируется в скупость, осторожность - в пугливость и подозрительность. Формируется оппоционное отношение к новшествам, ворчливость, приставучесть, сренная склонность к поучениям и советам, излишняя обстоятельность, психическая ригидность. Больные частично замечают собственное ослабление памяти и мышления, пытаются их скрыть, компенсировать использованием записных книжек, тренировками памяти, разгадыванием кроссвордов.

Особенно часто встречаются психопатоподобные нарушения в виде раздражительности, неуживчивости, конфликтности, иногда отмечаются вспышки ярости, агрессивные поступки, совершаемые внезапно, по незначительному поводу (по типу «короткого замыкания»). Реже встречается эйфорический вариант с беспечностью, благодушием, немотивированно приподнятым настроением.

Еще один тип психопатоподобных изменений церебрально-сосудистого генеза - апатический. При нем доминируют безразличие, пассивность, вялость. Возможны истерические и другие нарушения личности. По мере прогрессирования церебрально-сосудистого процесса усиливается неврологическая симптоматика с признаками очаговости. В итоге формируется симптомокомплекс, сочетающий церебрастению. неврологические нарушения, мнестико-интеллектуальную недостаточность и психопатоподобные проявления, складывающиеся в сосудистую энцефалопатию. Необходимо подчеркнуть тесную и постоянную связь психических вазоцеребральных расстройств с хроническими или преходящими нарушениями мозгового кровообращения разной степени тяжести (инсульты, динамические нарушения, хроническая церебрально-сосудистая недостаточность, гипертонические или гипотонические кризы).

Сосудистые деменции

При дальнейшем прогрессировании цереброваскулярного процесса со временем у части больных развивается сосудистое слабоумие. Характерно лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Помимо выраженных расстройств памяти и интеллектуальной недостаточности, отмечается выраженное слабодушие, вплоть до насильственного плача или смеха. При этом сохраняется частичное понимание своей несостоятельности, а в результате - активное обращение за помощью к врачам, депрессивная окраска эмоционального фона, отчасти объяснимая реакцией больного на собственную беспомощность, необходимость прекращения трудовой деятельности при определенной сохранности личности (ее интересов, привязанностей, мировоззрения, психологической узнаваемости).

При особенно злокачественном течении сосудистого процесса возможен переход из лакунарного слабоумия в тотальную деменцию, которая приводит к распаду структуры личности, особенно грубым расстройствам памяти и мышления, отсутствию понимания собственной несостоятельности, чаще не к депрессивному, а эйфорически-беспечному фону настроения, в отличие от более ранних этапов сосудистого процесса.

Возможны еще более тяжелые варианты сосудистого слабоумия. К ним относятся амнестическая деменция в виде почти полной неспособности к запоминанию с выпадением из памяти последнего периода жизни, глубокой амнестической дезориентировки, «сдвига ситуации в прошлое», ложных воспоминаний (конфабуляций, замещающих пробелы в памяти).

Обычно сосудистое слабоумие формируется постепенно, но бывает и его быстрое развитие, особенно после повторных или тяжелых инсультов (постапоплектическая деменция).

Церебрально-сосудистые психозы

Их принято разделять на острые и затяжные. К острым сосудистым ясихозом относят оглушенность, сумеречное помрачение сознания, делирий и эпизоды спутанности.

Оглушенность обычно возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых гипертонических и гипотонических кризах.

Сумеречные эпизоды, иногда повторные, стереотипные, могут быть связаны с локальными спазмами церебральных сосудов.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т. д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз — это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические — склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная — подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования — депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда — под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П. 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12-14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г. имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени — ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А. Д.= 160/90 мм рт. ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7-8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А. Д.=180/100 мм рт. ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым к
онцом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» — и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт. ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Клиническое наблюдение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза А. 95 лет, о признании завещаний от 13.11.92 и 6.02.93 недействительными. Анамнестических сведений в деле нет. С 1952 г. А. наблюдалась в поликлинике с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца на фоне атеросклероза». В 1983 г. перенесла бронхит, перешедший в хронический. Артериальное давление колебалось в пределах от 130/80 до 170/90 мм рт. ст. 4.07.85 в амбулаторной карте впервые отмечены жалобы на шум в голове, головную боль, головокружение, раздражительность. Указано, что у А. церебральный атеросклероз, диспиркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия. 8.06.85 была осмотрена невропатологом; установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия преимущественно в вертебро-базилярном бассейне в стадии неустойчивой компенсации на фоне артериальной гипертонии, церебральный атеросклероз». 14.06.88 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на чувство беспокойства, возбуждение, периодическое головокружение, заявляла, что ее «обижают соседи». Был установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, старческая депрессия». В записи от 1.03.89 отмечено, что А. «беспокойна, раздражительна, подозрительна, плохо спит». 17.03.89 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на головную боль, слабость, плохую память, высказывала мысли о том, что соседи ее обижают. Отмечено снижение памяти и интеллекта. Диагноз: «Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии». Согласно материалам гражданского дела, 30.10.91 А. составила завещание на истицу Б. В записи от 19.12.91 указаны жалобы на слабость, незначительные головные боли; отмечено, что «появились навязчивые идеи и мысли о том, что с больной кто-то говорит, «голоса» что-то приказывают». 5.03.92 А. была осмотрена психиатром, который отметил, что подэкспертная наблюдалась с 1988 г.; в 1989 г. лечилась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, синдром тревожной депрессии с отрывочными идеями ущерба». В течение года состояние ухудшилось, во время осмотра высказывала идеи ущерба, преследования, пересказывала содержание галлюцинаций; от госпитализации отказалась. Диагноз: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями. Параноидный синдром». Во время осмотра 9.05.92 у А. отмечались тоска, плаксивость, слабость, повышенная раздражительность; была эмоционально лабильна, выражала много претензий в адрес окружающих. Отмечено, что «проводится лечение у психиатра». Диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга на фоне церебрального атеросклероза. Депрессивно-ипохондрический синдром». В том же месяце ей была определена I группа инвалидности. Согласно материалам гражданского дела, в сентябре 1992 г. А. составила завещание на ответчицу В. При осмотре на дому 24.10.92 подэкспертная была эмоционально лабильна, предъявляла массу неадекватных жалоб. 13.11.92 она вновь составила завещание на Б. а 6.02.93 — завещание на В. В записи в амбулаторной карте от 25.03.93 отмечены жалобы на слабость, ощущение преследования в квартире кем-то, заявляла, что на нее пытаются повлиять. Отмечено, что подобные ощущения она испытывает периодически. Был установлен диагноз: «Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга». В последующем при осмотрах отмечались неадекватное поведение подэкспертной (отказ от принятия пищи, лекарств), отсутствие контакта с ней, нарушение сна, указывалось, что бoльшую часть времени она проводила в постели, мочилась под себя. 9.01.94 подэкспертная умерла. В судебном заседании врач-психиатр заявила, что знала А. как пациентку с 1988 г. Она страдала бессонницей, нарушением настроения. Наблюдалась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями в форме депрессивных расстройств», но «она знала числа, была в памяти». С начала 1992 г. у нее ухудшилось состояние, ВТЭК определила инвалидность I группы. У нее были выраженные психические расстройства, галлюцинации. В апреле 1993 г. находилась на лечении в медсанчасти. Там она была не более 10 дней, так как стала кричать, «буянить», ее отправили домой. Контакт с А. был затруднен, она практически ослепла, у нее были галлюцинации, она слышала голоса, выскакивала на лестницу, кричала. А. уже не ориентировалась во времени, не знала чисел, память нарушилась. Резкое ухудшение состояния началось с мая 1992 г. отказывалась от госпитализации, считала, что ее «там убьют». Она была «сыта и ухожена», поэтому не предпринималось действий
против ее воли. К концу 1992 г. А. впала «в беспамятство», у нее не могли снять галлюцинации; она слышала голоса, которые угрожали убить, обобрать. В январе 1993 г. она боялась госпитализации в психиатрическую больницу, контакт с ней был затруднен. По показаниям ряда свидетелей, психические нарушения у А. особенно стали заметны с декабря 1992 г. после перелома руки. Она говорила, что на нее направляют какие-то приборы, лучи, которые она не могла переступить, перестала узнавать знакомых, жила в постоянном страхе за себя и свою квартиру. Свидетелю К. который в последний раз видел А. в январе 1993 г. она сказала, что сломала руку, когда сбивала какой-то лучик. Когда хотели отмечать Новый год, она стала говорить, что на дворе лето, а не зима, боялась, что ее отравят. Заключение комиссии: А. при жизни страдала органическим заболеванием головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с выраженными изменениями психики и психотическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Указанные изменения психики в периоды составления завещаний с декабря 1991 г. до момента смерти были выражены столь значительно, что лишали А. возможности правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, частичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расцениваются родственниками и посторонними лицами. Наличие то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.

По материалам лекции Видмановой Л.Н. «Сосудистые психозы» (Научный Центр Психического Здоровья РАМН, ведущее научное учреждение страны в области психического здоровья).

Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом.

При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.

Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы - сосудистый симптомокомплекс :

Во-первых , дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению.

Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях.

Во-вторых , особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического.

При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.).

В-третьих , следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями.

При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни - меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.

(!) ЗАПОМНИТЕ: признаки сосудистого симптомокомлекса - сочетание дисмнестических расстройств и эмоциональной лабильностьи (эксплозивности), впечатление тяжелого мозгового страдания, волнообразность течения.

Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:
начальные, "непсихотические" неврозоподобные синдромы
различные синдромы сосудистой деменции
психотические синдромы

Рассмотрим психические нарушения при сосудистых поражениях исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит) с выделением стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно.

Первые симптомы , обычно появляющиеся у больных время от времени, - головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна - раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость . Постепенно больные становятся все более раздражительными , вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность , как ранний признак нарушения памяти . Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности . Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость - становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей - не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана - часто больные опасается внезапной смерти.

Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки . Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук . Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память - начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость . Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.

Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие - возникает аффективное огрубение , больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя . Может возникать пространственная дезориентировка . Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми , часто прожорливыми . Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение. На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния , они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности . Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью.

Острые сосудистые психозы обычно кратковременны - до нескольких часов, чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания.

Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям . Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения.

В качестве переходных психозов чаще наблюдаются :
псевдопаралитические состояния
корсаковский амнестический синдром
затяжные астенодепрессивные состояния
тревожные депрессии
галлюцинаторно - бредовые психозы
апатико-абулические состояния

Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В начальной псевдоневрастенической стад ии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость. Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность - больные "вспыхивают" по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности - появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе.

Наблюдаются :
онейроидные помрачения сознания
сумеречные помрачения сознания
делириозные состояния

Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром , который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено - вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.

На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ

Церебральный тромбангиит - сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями.

Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки . В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания , описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться .

При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения , затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью.

При церебральном тромбангиите описаны также :
тревожно-депрессивные психозы
кататонические психозы
галлюцинаторно-бредовые психозы
которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания.

В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.

Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно-атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.

ЭНДОФОРМНЫЕ ЗАТЯЖНЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ

Значительные диагностические трудности вызывают эндоформные затяжные или хронические сосудистые психозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды.

О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать :
простота
рудиментарность их психопатологических проявлений

В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.

Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния , возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.

К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз , развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда.

Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии , указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств . Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.

Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс , малые дозы галоперидола или тизерцина . Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином , который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.

ПРОГНОЗ

При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе. При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.

В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств. Тем более, что больные с легкими, "непсихотическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в поле зрения психиатра.

Симптомы и течение.

Психические проявления при сосудистой патологии головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений: от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове, расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереносимость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть сниженным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инволюционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личностные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчивость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость, черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.

При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки снижения личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляется ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на текущие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений, умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.

Сосудистая демeнция (слабоумие)

может развиваться постепенно или остро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Характеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих событий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д. Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определенного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти. "Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль поведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти, в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспроизведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности и незащищенности.

При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов размягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды, чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжительны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение сознания по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.

Лечение.

Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого заболевания.

Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные процессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улучшению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения головного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса. Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психического состояния больного.

См.также:

. Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.

Важно заметить, что одной из актуальных проблем современной медицины на рубеже XX и XXI вв. стала пандемия сосудистых заболеваний.

Широкая распространенность церебрально-сосудистой патологии, продолжающееся увеличение количества ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙую- щих больных, развитие заболевания в более молодом возрасте, большая смертность и инвалидизация пациентов представляют важнейшую медико-социальную проблему.

Психические нарушения занимают одно из основных мест среди патологических проявлений в клинике сосудистых заболева-" ний головного мозга и в значительной степени утяжеляют течение заболевания. Среди данных психических расстройств значительную часть составляют психозы. Психические расстройства при ϶ᴛᴏм часто могут представлять общественно опасный характер, что и определяет их особое медико-социальное значение.

Психические расстройства сосудистого генеза – наиболее часто встречающаяся форма патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента (С. И. Гаврилова, 1977) Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4/5 случаев отмечаются психические расстройства, не достигающие характера психоза (В. М. Банщиков, 1963–1967; Э. Я. Штернберг, 1966)

Необходимость изучения психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.

За последние десятилетия увеличивается как количество невменяемых среди ϶ᴛᴏй группы больных (Я. С. Оруджев и др., 1989; С. Е. Wells, 1978; R. Oesterreich, 1982 и др.), так и тяжесть проявления совершаемых данными лицами деликтов.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, ᴏᴛʜᴏϲᴙщихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, .лреморбидные

Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга 197

черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении) Все ϶ᴛᴏ объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины данных разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

При описании и группировке клинических проявлений церебрального атеросклероза следует исходить из общепринятых представлений о стадиях развития церебрального сосудистого процесса. Имеются ϲʙᴏи, характерные для каждой стадии клинические (психопатологические) и морфологические (структурные) особенности. Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется трехстадийнос-тью: I стадия – начальная (неврастеноподобная), II стадия – выраженных психических расстройств и III стадия – демент-ная.

В наибольшей степени частым проявлением I (начальной) стадии (примерно в 1/3 случаев) церебрального атеросклероза будет неврастено-подобный синдром.
Стоит отметить, что основные признаки ϶ᴛᴏго состояния – быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния. В других случаях начального периода наиболее выраженным будет психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром.

Важно знать, что больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как правило, нарастают мнести-ко-интеллектуальные расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

Церебральный атеросклероз у данных больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинарно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания. Иногда возможны эпилептиформ-ные припадки. Стереотип развития церебрального атеросклероти-ческого процесса не всегда ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙует приведенной схеме.

198 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Довольно часто наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у данных больных имеет тенденцию к хроническому трчению, при ϶ᴛᴏм бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия. В отличие от астено-депрессивного синдрома начального периода резко выражена тоска, отмечается двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, нередко такие больные тревожны, высказывают идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные боли, головокружение, звон и шум в ушах. Атеросклеротическая дел--рессия длитсятрадиционно от нескольких недель до нескольких месяцев, при ϶ᴛᴏм часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некᴏᴛᴏᴩое время депрессия может повторяться.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще наблюдаются у больных, в анамнезе кᴏᴛᴏᴩых отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания. В наибольшей степени частой формой расстроенного сознания будет делирий, реже – сумеречное состояние сознания. Стоит сказать, длительность расстройства сознания ограничивается несколькими сутками, однако могут отмечаться и рецидивы. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро наступает деменция.

Относительно редко при атеросклеротических психозах отмечается галлюциноз. Почти всегда ϶ᴛᴏ состояние возникает в позднем возрасте. Важно знать, что больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера.

Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга 199

Важно заметить, что одним из проявлений III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза иногда будут эпилептиформные пароксизмы. Чаще ϶ᴛᴏ атипичные первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств у данных больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим. Отметим, что темп нарастания деменции в данных случаях постепенный, и выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления ϶ᴛᴏго синдрома.

Психические проявления у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и неврологическими симптомами органического характера (вялой реакцией зрачков на свет, сглаженностью носогубных складок, неустойчивостью в позе Ромберга, тремором рук, синдромом орального автоматизма) Наблюдается и грубая неврологическая симптоматика в виде сенсо-моторной и амнетической афазии, остаточные явления гемипареза. При этом параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

Начальные психопатологические проявления при гипертонической болезни пробудут теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. В структуре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеретическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить данные состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Отметим, что течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем атеросклеротических психозов.

Частым проявлением III стадии гипертонической болезни будут эпилептиформные пароксизмы, нередко возникающие при нарушениях мозгового кровообращения и чаще у больных с гипертонической болезнью, чем с атеросклерозом. Существует многообразие форм эпилептиформных припадков, возникающих при расстройствах мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью.

Ведущая роль при нарушениях кровообращения ишемическо-го характера принадлежит патологии магистральных артерий головного мозга и поражению зон смежного кровоснабжения мозга в патогенезе фокальных пароксизмов.

200 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

При нарушениях кровообращения в артериях вертебрально-базилярной системы могут возникать разнообразные бессудорожные припадки. Известно, что чаще они будут одним из ранних симптомов преходящих расстройств мозгового кровообращения, возникающих при патологии экстракраниальных отделов артерий, и могут быть их единственным выражением.

Эпилептиформные припадки могут быть первым клиническим проявлением гипертонического церебрального криза и возникают на фоне резкого добавочного повышения артериального давления.

При кризах чаще возникают первично генерализованные эпилептиформные припадки, фокальные формы пароксизмов наблюдаются редко. В патогенезе развития генерализованных эпилептиформных припадков ведущее значение придается отеку мозга, остро развивающемуся на высоте криза.

При геморрагиях в мозге у больных гипертонической болезнью обычно развиваются судорожные формы припадков, часто осложняющиеся эпилептическим статусом. Фокальные припадки в остром периоде геморрагического инсульта возникают при локализации ограниченной гематомы, что может служить одним из показаний к хирургическому лечению инсульта. В острейшей фазе геморрагического и ишемического инсульта в результате развития отека мозга и дислокации ствола могут возникнуть межэнцефальные эпилептиформные припадки. Стоит заметить, что они будут одним из признаков дислокации верхних отделов ствола, в частности смещением и сдавливаением среднего мозга (Э. С. Прохорова, 1981) Довольно часто церебральный атеросклероз сочетается с гипертонической болезнью.

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные формы. В наибольшей степени частым синдромом при гипотонии будет астенический. Психотические расстройства определяются эффектными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания)

Этиология и патогенез атеросклеротических и гипертонических психозов, как и психопатологических нарушений церебрально-сосудистого генеза, недостаточно изучены. До сих пор неясно, почему в одних случаях возникают психические расстройства, а в других они отсутствуют.

Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга 201

Изменения со стороны сосудов мозга, по-видимому, будут первичными, а массивные изменения нервной паренхимы с выраженными явлениями липоидно-жировой дистрофии – вторичными, обусловленными в значительной степени сосудистой патологией. В патогенезе данных, изменений ведущую роль играет хроническая гипоксия и недостаточность питания мозговой ткани, обусловленная дисциркуляторными расстройствами и тяжелой патологией сосудов.

При сравнении патоморфологических данных в случаях церебрального атеросклероза и гипертонической болезни отмечен в значительной степени сходный морфологический субстрат, представленный прежде всего тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей хроническую гипоксию и изменения, укладывающиеся в целом в рамки гипоксической энцефалопатии.

При клинико-морфологическом исследовании и анализе психических расстройств при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни не обнаружено прямых корреляций между конкретными психопатологическими синдромами и патоморфо-логией. Причинно-следственные связи, кᴏᴛᴏᴩые возникают в данных случаях при различных психических расстройствах, более сложны и многообразны.

При этом патоморфологические изменения играют большую роль как фон, на кᴏᴛᴏᴩом развиваются различные психопатологические картины. При ϶ᴛᴏм наибольшее значение принадлежит дисциркуляторным расстройствам и гипоксическому фактору, постоянному спутнику сосудистого процесса как церебрального атеросклероза, так и гипертонической болезни.

Исключая выше сказанное, благодаря повышенной проницаемости сосудов и нарушению водного обмена отек мозга будет, по-видимому, важнейшим условием развития отдельных психотических картин, в частности нарушения сознания в различных его проявлениях.

Не меньшее значение в развитии психотических проявлений сосудистого генеза имеет патологически измененная почва в широком понимании, что содержит в себе патологическую наследственность, особенности преморбида, изменение реактивности больного под влиянием возрастного фактора и различного рода экзогении и психогении.

В возникновении слабоумия при сосудистых заболеваниях головного мозга большее значение, чем при;психозе, принадлежит деструктивным; церебральным процессам в результате прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии.

202 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Основными же факторами риска развития энцефалопатии будут артериальная гипертензия, соматические нарушения, особенно кардиальная патология (Ф. Е. Горбачева и соавт., 1995; В. И. Шмырев, С. А. Попова, 1995; А. И. Федин, 1995, 1997;

B. А. Карпов и соавт., 1997; Н. Н. Яхно, 1997, 1998; И. В. Дамулин, 1997, 1998) У пожилых больных чаще обнаруживается сочетание нескольких факторов риска, к кᴏᴛᴏᴩым присоединяются факторы инвалюционного характера.

Использование в современной клинической практике нейро-визуальных методов исследования (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) головного мозга позволило прижизненно оценить состояние различных структур головного мозга. При ϶ᴛᴏм наиболее часто визуализируется церебральная атрофия, причиной кᴏᴛᴏᴩой могут быть как инвалюционные, так и сосудистые или первично-дегенеративные процессы по ϲʙᴏей сути.

Выявленные с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии церебральные инфаркты считаются характерным признаком сосудистого процесса головного мозга.

В настоящее время в патогенезе сосудистой церебральной недостаточности большое значение придается лейкоареозу (диффузному поражению белого вещества головного мозга) (И. В. Ганнушкина, Н. В. Лебедева, 1987; Y. Hachincki et al., 1987;

C. Fisher, 1989; Т. С. Гуневская, 1993; Н. В. Верещагин, 1995), кᴏᴛᴏᴩый значительно лучше визуализируется в Т2-режиме, чем в Т,-режиме МРТ при КТ (A. Qasse et al., 1998)

Сосудистому церебральному процессу присущи конкретные клинические и нейровизуализационные особенности. При ϶ᴛᴏм прямые корреляции между выраженностью слабоумия и изменениями, выявленными при КТ и МРТ, нет. При этом наиболее грубые проявления деменции обнаруживаются в наблюдениях с выраженной мозговой атрофией, множественными очагами сосудистой патологии и субкортикальным лейкоареозом.

В происхождении сосудистой деменции в отличие от атрофи-ческих процессов (болезнь Альцгеймера) ведущую роль играет дисфункция передних отделов головного мозга, проявляющаяся определенными клиническими особенностями и нейровизу-альными феноменами.

Причиной подобных нарушений, особенно у больных с неблагоприятным течением заболевания, нередко будет феномен «разобщения», обусловленный поражением кортикаль-

Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга 203

но-субкортикальных путей, связывающих передние отделы мозга с другими отделами коры и подкорковыми структурами (И. В. Дамулин, 1997)

Лечение и профилактика

При лечении психических расстройств при сосудистых заболеваниях крайне важно прежде всего воздействовать на основной патологический сосудистый процесс. С ϶ᴛᴏй целью применяется комплекс терапевтических воздействий, направленных на улучшение и нормализацию кровоснабжения головного мозга после снятия спазма сосудов и гипоксии мозга.

Нейротропное спазмолитическое действие оказывают средства, влияющие на разные звенья вегетативной регуляции. К ϶ᴛᴏй группе лекарств ᴏᴛʜᴏϲᴙтся холинолитические средства (препараты атропина, метамизил и др.) Спазмолитическим действием обладают препараты с центральным успокаивающим действием – транквилизаторы (седуксен, грандаксин, элениум и др.), снотворные (эуноктин и др.)

Мозговое и коронарное кровоснабжение улучшают известные спазмолитические и коронарорасширяющие средства (но-шпа, компламин, дибазол, курантил и др.) На мозговое вещество действуют ноотропы, холинэргические средства, метаболиты мозга (ноотропил, стугерон, амиридин, церебролизин, вазобрал (оксибрал), кавентон, гаммалон, танакан и др.)

Целесообразным будет применение гиполипемических средств (мисклерон, никотиновая кислота и др.) Повышает эффективность терапии широкое применение комплекса витаминов (А, Вр В2, В6, В}