Передние ветви V и VI шейных нервов сливаются и образуют верхний ствол плечевого сплетения, VIII шейного и I-II грудных - нижний, VII шейный нерв продолжается в средний ствол.

Поражение всего плечевого сплетения сопровождается вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на верхней конечности. Исчезают бицепс-, трицепс-, и карпорадиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы, наблюдается синдром Бернара - Горнера.

В клинической практике нередко встречается поражение одного из стволов плечевого сплетения.

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к параличу проксимального отдела руки, вовлекаются дельтовидная, двуглавая, плечевая, над- и подостная, подлопаточная, передняя зубчатая мышцы. Функция кисти и пальцев сохраняется. Утрачивается бицепс-рефлекс, снижается карпо-радиальный. Расстраивается чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья в зоне корешков СV -CVI. Эта клиническая картина получила название паралича Дюшенна-Эрба.

При поражении нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают дистальные отделы верхней конечности (сгибатели кисти и пальцев, межкостные и другие мелкие мышцы). Чувствительность выпадает в зоне корешков СVIII-DII (внутренняя поверхность кисти, предплечья и плеча). При высоком повреждении корешков присоединяется симптом Бернара - Горнера на той же стороне.

Поражение среднего ствола плечевого сплетения проявляется параличом разгибателей пальцев и кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия локализируется по тыльной поверхности кисти в зоне корешка СVII.

В подключичной ямке в зависимости от топографического соотношения с а. Axillaris стволы плечевого сплетения получают наименования: латеральный, задний и медиальный. Ниже из них формируются периферические нервы, главными среди них являются лучевой, локтевой и срединный.

Лучевой нерв (n.radialis). Образуется волокнами корешка СVII (частично CV-CVIII, DI) и является продолжением заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Двигательные волокна его иннервируют следующие мышцы: трехглавую плеча, локтевую, лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, супинатор предплечья, длинную отводящую большой палец и плече-лучевую. При поражении лучевого нерва нарушается разгибание предплечья, разгибание кисти и пальцев, возникает "свисающая" кисть, невозможно отведение большого пальца. Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами так, чтобы запястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной кисти не отходят, а сгибаются и как бы скользят по ладони здоровой кисти. Исчезает трицепс-рефлекс и снижается карпо-радиальный. Кроме двигательных расстройств, при повреждении этого нерва нарушается чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большого и указательного пальца. Суставно-мышечное чувство не страдает.

Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к кости. Именно на этом уровне нерв может сдавливаться во время сна. Возникающее в этих условиях ишемическое поражение нерва называют "сонным" невритом.

Локтевой нерв (n. ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевого сплетения (корешки CVII, CVIII, DI). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит под кожей, и здесь его можно прощупать. При травматизации этой области могут возникать парестезии в виде ощущения электрического тока в зоне окончания кожных ветвей нерва (локтевая сторона кисти и V палец, медиальная поверхность четвертого). В этой же области возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двигательные волокна локтевого нерва снабжают следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев, короткую ладонную, все межкостные, III и IV червеобразные, приводящую I палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя I пальца.

При повреждении локтевого нерва развивается паралич и атрофия перечисленных выше мышц: западают межкостные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypothenar), кисть принимает вид "когтистой лапы" (разгибание основных фаланг и сгибание средних и концевых, разведение пальцев). Можно применять такие тесты:

а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV и частично III пальцы;

б) невозможность привведения пальцев, особенно V иIV;

в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны царапающие движения концевой фаланги V пальца;

г) проба большого пальца: больной захватывает указательным и выпрямленным большим пальцами обеих рук полоску бумаги и растягивает её; на стороне пораженного локтевого нерва полоска бумаги не удерживается (паралич мышцы, приводящей большой палец, m.adductor pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сгибает концевую фалангу большого пальца (сокращение сгибателя большого пальца, снабжаемого срединным нервом).

Срединный нерв (n.medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов плечевого сплетения (волокна корешков CV-CVIII, DI). Двигательная порция нерва снабжаетследующие мышцы : лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, квадратный пронатор, I, II и III червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III межкостные, противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.

При повреждении срединного нерва ослабляется сгибание кисти, I, II, III пальцев, разгибание средних фаланг II и III, нарушается пронация, невозможно противопоставление I пальца.

Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (thenar) происходит уплощение ладони. Это усугубляется ещё и тем, что из-за паралича m.opponens pollicis палец становится в одну плоскость с остальными пальцами. Ладонь приобретает своеобразную уплощенную форму в виде лопаточки и напоминает кисть обезьяны.

Для распознавания двигательных расстройств при страдании срединного нерва применяются такие тесты:

а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны царапающие сгибания концевых фаланг указательного пальца;

б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и III пальцы;

в) при пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, удерживает её выпрямленным (за счёт мышцы, приводящей большой палец; она снабжается локтевым нервом).

Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев. При поражении срединного нерва в этой зоне наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное чувство в концевой фаланге II и III пальцев.

При поражении нерва, особенно частичном, могут возникать боли с чертами каузальгии, а также вазомоторно-трофические расстройства (синюшно-бледная окраска кожи, её атрофия, тусклость и ломкость, исчерченность ногтей).

Достаточно много. Это может быть результат родовой травмы (сдавление в родах инстру-ментами или растяжение сплетения при рождении). Костная мозоль, образовавшаяся после перелома ключицы, может сдавливать спле-тение. Вывих головки плечевой кости также может стать причиной повреждения сплетения. Кроме того, травма холодным оружием, жгут, наложенный на длительный срок, контрактура лестничных мышц и др. причины.

Так, периферический паралич и анестезия верхней конечности наблюдаются обычно при поражении всего плечевого сплетения (рис. 15). Этиология этого процесса травматическая, довольно часто может быть родовая травма, вывих головки плеча, растяжение и даже надрыв сплетения из-за силового отведения и поднятия плеча, неловкого движения при занятиях гимнастикой.

При повреждении верхнего первичного ствола сплетения 5,6 шейных корешков наблюдается паралич, атрофия проксимальных мышц конечности (двуглавой, дельтовидной плечевой, плечелучевой и супинатора). При этом плечо свободно свисает, предплечье находится в состоянии пронации, а ладонь обращена назад. Невро-патологи называют этот симптом «официант, ожидающий чаевых», или паралич Дюшена — Эрба (верхний паралич).

Если в процесс вовлекаются соседние корешки, то наблюда-ются параличи следующих мышц: передней зубчатой мышцы, ромбовидной мышцы, поднимающей лопатку, а также трехглавой мышцы, лучевых сгибателя и разгибателя кисти, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы, а также сгибателей и разги-бателей большого пальца. Наблюдаются атрофия мышц лопатки, невозможность отведения и поднятия плеча, сгибание руки в лок-тевом суставе. Исчезают рефлекс двуглавой мышцы и лучевой рефлекс. Наблюдается расстройство чувствительности , которая идет вдоль всей верхней конечности по ее наружной поверхно-сти.

Выше ключицы, кнаружи от прикрепления грудино-ключичной-сосцевидной мышцы лежит точка Эрба, болезненная при ощупы-вании. Электростимуляция этой точки вызывает общее сокращение всех мышц, страдающих при параличе Дюшена-Эрба.

Повреждения нижнего первичного (С7-Th1) ствола сплетения приводят к парезу мышц предплечья, к параличу и атрофии сги-бателей пальцев, а также мелких мышц кисти и пальцев (рис. 16). При этом движение плеча сохраняется (синдром «кошачьей лапы»). Это паралич Дежерин-Клюмпке (нижний паралич). Он обычно проявляется после чрезмерного оттягивания ручки ре-бенка вверх в родах, при дистоции плечиков ребенка, при узком тазе или крупном плоде , так как это приводит к нарушению со стороны Th1.

Повреждение этого участка сплетения может возникнуть и при прямом воздействии на него (ранение, вправление вывиха плечево-го сустава и т.д.), как правило, тяжесть паралича зависит от тяже-сти повреждения нервов сплетения. При этом наблюдается пара-лич глубоких мышц кисти (мышцы возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных мышц), онемение в зоне иннервации локтевого нерва. Анестезии охватывают внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисти. При вовлечении в процесс первого грудного позвонка Th1 параллельно с этим может появить-ся синдром Бернара — Горнера (птоз, сужение зрачка и односторон-ний ангидроз).

Паралич Дежерин — Клюмпке может развиваться при ряде пато-логических процессов в области 1-го ребра: опухоль верхушки лег-кого, добавочное шейное ребро, результатом чего является давле-ние на нижний ствол плечевого сплетения.

При поражении подмышечного нерва (n. axillaris) больному невозможно поднять руку до горизонтально уровня. Постепенно развивается атрофия дельтовидной мышцы, на-рушается чувствительность по латеральной поверхности верхнего края плеча. Кроме того, развивается разболтанности в плечевом су-ставе.

Неврит лучевого нерва (n. radialis) встречается чаще других, и его проявления зависят от уровня поражения. При поражении не-рва в подмышечной области возникает прежде всего паралич мышц, которые иннервируются лучевым нервом.

Повреждение лучевого нерва в средней трети плеча может про-исходить в результате перелома плечевой кости в этой области и при переломе шейки лучевой кости (рис. 1.8.6). Возникают гипестезия на задней поверхности плеча и слабость разгибания предплечья, угнетение трицепс-рефлекса. Разгибание кисти и основных фаланг II-V пальцев становится невозможным. При этом кисть больного при-обретает форму свисающей кисти (лапа тюленя) (рис. 18), так как нарушается иннервация мышц-разгибателей запястья и пальцев. Повреждение лучевого нерва делает невозможным разгибание и отведение боль-шого пальца (паралич длинной отводящей мышцы большого паль-ца).

Супинация разогнутого предплечья невозможна (согнутого возможна за счет двуглавой мышцы). Сгибание пронированного предплечья также невозможно вследствие паралича плечелучевой мышцы. Области гипестезии распространяются на наружную часть тыльной поверхности кисти, основных фаланг I, II и лучевую поверхность III пальца.

При более дистальных поражениях лучевого нерва страдают в основном разгибатели кисти и пальцев.

При повреждении срединного нерва, особенно в локтевой обла-сти и на предплечье, нарушается пронация, ладонное сгибание ки-сти, сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев в связи с патологией иннервации поверхностного и глубокого сгиба-телей пальцев с лучевой стороны. Противопоставление I пальца и сгибание его концевой фаланги становится невозможным из-за по-ражения длинного и короткого сгибателей большого пальца. Нару-шается также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев из-за паралича I и II червеобразных мышц. В результате попытка сжать пальцы в кулак приводит к тому, что II и III пальцы остаются выпрямленными — симптом «рука проповед-ника» (рис. 19).

Кроме того, возможны атрофия мышц возвышения большого пальца, потеря функции противопоставления I пальца, нарушение сгибания пальцев. Приведение большого пальца к указательному придают кисти вид, который обозначается как симптом «обезья-ньей кисти» (рис.20). Кроме того, на ладонной поверхности выпа-дает чувствительность I, II, III пальцев и прилегающей к ней по-ловины IV пальца. На тыльной поверхности кисти страдает кожная чувствительность II, III и IV пальцев. Могут появиться трофические расстройства, похолодение кожи пальцев, ее сухость, шелушение, синюшность. Материал с сайта

ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ - полное поражение плечевого сплетения.

Этиология и патогенез

Встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков, что характеризуется выпадением двигательных функций и чувствительности во всей руке.

Клиника

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба). Клиническая картина: свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка) вследствие выпадения функций мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, дву- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, наблюдается болезненность в точке Эрба над ключицей. С двуглавой мышцы рефлекс отсутствует, карпорадиальный - снижен.
Одной из форм поражения верхнего ствола является - невралгическая амиотрофия плечевого пояса Ларсонейджа-Тернера. Клиническая картина характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов или дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, а впоследствии - атрофия дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой мышц.

При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (мышц задней поверхности плеча, задней стороны предплечья); наблюдается невозможность разгибания предплечья, кисти (характерное положение кисти - свисающая кисть) и основных фаланг, однако сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы. Пальцы согнуты в основных фалангах. Зона анестезии - участок тыльной поверхности 1 пальца и промежутка между I и II пястной костями. Также частично нарушается зона иннервации срединного нерва, при этом наблюдается парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке - поражение нижнего первичного ствола (СVI_II-- ThI). Это паралич мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются на коже внутренних отделов кисти (возможна и гипестезия всех пальцев), предплечья и плеча. На стороне поражения развивается синдром Бернара- Горнера.

Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. При этом возникают паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, длинной ладонной мышцы, круглого пронатора и парез сгибателей пальцев и кисти.

При поражении медиального пучка клиника будет проявляться нарушением функций локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частичным выпадением функций срединного нерва. Клиническая картина будет напоминать поражение нижнего ствола плечевого сплетения, однако синдром Бернара-Горнера будет отсутствовать.

Травма заднего пучка ведет к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагностика

Основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине: нарушении соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативно-трофических расстройствах; проведении ЭМТ.

Лечение

Целями лечения будут устранение причины и восстановление функции поврежденных нервных волокон (улучшение их проводимости), предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин, галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение - невролиз (при неполном перерыве или сдавлении нерва мобилизируют нерв, сохраняя сопровождающие его сосуды). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верхнегрудным корешками (5-й шейный - 1-й грудной). Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине.

Этиология и патогенез. Плечевое сплетение часто поражается при травмах (например, при падении на вытянутую руку, вывихе плеча, переломе ключицы или I ребра либо при формировании костной мозоли после перелома), операциях на грудной клетке. Сплетение может подвергаться сдавлению при неправильном положении руки во время наркоза. Причинами поражения сплетения могут быть также родовая травма (акушерский паралич), аутоиммунная реакция, например, после введения чужеродных сывороток или вакцин (например, столбнячного анатоксина или вакцины против коклюша, столбняка, дифтерии), идиопатическая воспалительная плексопатия (невралгическая амиотрофия). Возможно поражение сплетения вследствие инфильтрации или сдавления опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста), сдавления сплетения шейным ребром или плотным фиброзным тяжем (синдром верхнего выходного отверстия грудной клетки)

Плечевой плексит симптомы

При поражении плечевого сплетения нарушается иннервация одноименной половины плечевого пояса и всей руки с развитием слабости и атрофии мышц, расстройством чувствительности, выпадением глубоких рефлексов, появлением вегетативных расстройств. При поражении верхнего пучка (5-6-й шейные корешки) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимального отдела руки (паралич Дюшенна-Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча; выпадает рефлекс с двуглавой мышцы При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц Плечо на стороне поражения опущено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются в полном объеме.

При преимущественном вовлечении нижнего пучка (8-й шейный - 1-й грудной корешки) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Дежерин-Клюмпке). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

Идиопатическая воспалительная плексопатия (невралгическая амиотрофия, синдром Персонейджа-Тернера) - аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения. Нередко заболевание возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (в частности, цитомегаловирусной, энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плексопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интенсивной боли в области надплечья и плеча, иногда распространяющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарастают слабость и похудание мышц плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапециевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышцы плеча).

Из-за боли и пареза ограничены активные движения в плечевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно прижимают руку, согнутую в локтевом суставе, к туловищу. Нарушения чувствительности отсутствуют или минимально выражены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9-12 мес. Полное выздоровление наступает в 80-90 % случаев в течение 2-3 лет, но в последующем возможны рецидивы

Синдром верхней апертуры грудной клетки возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки - между I ребром и ключицей. Чаще встречается у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до мизинца (в зоне иннервации 8-го шейного - 1-го грудного корешков). При осмотре, однако, выявляются слабость и похудание мышц кисти, реже предплечья.

Иногда возникают приступы побледнения пальцев кисти. Симптомы усиливаются при физической нагрузке на руку.

Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствовать. Боли можно спровоцировать, оказывая давление в области надключичной ямки либо вытягивая руку. Болезненность, напряжение мышц и характерная иррадиация боли выявляются при пальпации лестничных мышц или малой грудной мышцы. Синдром вызван натяжением нижней части плечевого сплетения (иногда 1-го грудного корешка) над врожденным фиброзным тяжем, идущим от поперечного отростка С7 (или рудиментарного шейного ребра) к лестничному бугорку первого ребра. Помимо рентгенограмм шейного отдела (для исключения шейного ребра или гипертрофии поперечного отростка С7), обязательна рентгенография или КТ грудной клетки (для исключения рака верхушки легкого).

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографии. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

При идиопатической воспалительной плексопатии лечение носит преимущественно симптоматический характер и включает применение анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, однако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Раннее начало пассивных и активных движений позволяет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значение имеют физиотерапевтические процедуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно оперативное вмешательство. В остальных случаях показаны постизометрическая релаксация и лечебная гимнастика, включающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Хирургическое пересечение тяжа облегчает боли и парестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но не возвращает силу в уже пораженные мышцы.

При травматической плексопатии восстановление происходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2-4 мес после открытой травмы или 4-5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство. При открытом повреждении необходимо раннее вмешательство с целью восстановления целостности сплетения.

Плечевое сплетение анатомия (PLEXUS BRACHIALIS)

Сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов C5–Th2. Нервные стволы, соединяясь между собой, образуют первичные пучки сплетения: верхний (С5 иС6), средний (С7), нижний (С8,Th1,Th2). Первичные пучки сплетения располагаются в надключичной ямке.

Переходя под ключицу и в подмышечную впадину, первичные пучки сплетения делятся на переднюю и заднюю ветви. Соединяясь между собой, ветви формируют вторичные пучки сплетения: наружный (передние ветви С5,С6,С7), внутренний (передние ветви С8,Th1,Th2), задний (задние ветви трех первичных пучков).

Наружный вторичный пучок дает начало мышечно-кожному нерву, верхней ножке срединного нерва, небольшой части лучевого нерва. Внутренний вторичный пучок формирует локтевой нерв, внутренние кожные нервы плеча и предплечья, нижнюю ножку срединного нерва. Задний вторичный пучок образует лучевой (основная порция) и подкрыльцовый нервы.

Кроме того, плечевое сплетение образует:

1) нервы шеи - rami musculares;

2) нервы плечевого пояса - подключичный нерв (n. subclavius); передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores); задние грудные нервы (nn. thoracales posteriores) - тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв груди (n. thoracalis longus); надлопаточный нерв (n. suprascapularis); подлопаточные нервы (nn. subscapulares); грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis).

Симптомы поражения плечевого сплетения

Поражение первичного верхнего пучка влечет за собой выпадение функций подкрыльцового и мышечно-кожного нерва, частично - лучевого нерва (m. brachioradialis, m. supinator). Развивается проксимальный паралич (паралич Эрба–Дюшенна): рука висит как плеть, невозможно поднять руку, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи. Движения в дистальных сегментах - в кисти и пальцах - сохранены. Угасает сгибательно-локтевой и ослаблен запястно-лучевой рефлекс. Чувствительность нарушена на наружной поверхности плеча и предплечья. Пальпация в надключичной точке Эрба (кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы над ключицей) болезненна. При высоком поражении пучка или повреждении корешков присоединяется выпадение функций нервов плечевого пояса.

Паралич Эрба–Дюшенна

Возможен при ранении, падении на вытянутую вперед руку, длительном сохранении позы «руки за голову», ношении рюкзака, у новорожденных (при патологических родах с использованием приемов родоразрешения).

Поражение первичного среднего пучка сопряжено с нарушением функций основной порции лучевого нерва (функции мышц плечелучевой и супинатора интактны) и латерального корешка (верхней ножки) срединного нерва (m. pronator teres и др.). Моторные нарушения проявляются в выпадении (ослаблении) разгибания предплечья, кисти и пальцев, пронации предплечья, противопоставления I пальца. Исчезают разгибательно-локтевой и запястно-лучевой рефлексы. Расстройства чувствительности регистрируются на тыльной поверхности предплечья и на тыле кисти по лучевому краю.

Паралич Дежерина–Клюмпке

Поражение первичного нижнего пучка вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят характер дистального паралича, атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти, практически невозможно сгибание кисти и пальцев. Чувствительность нарушается на внутренней поверхности плеча и предплечья, на локтевой части кисти. При высоком поражении пучка или корешков присоединяется синдром Клода Бернара–Горнера.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок - пронация предплечья) и лучевого (верхняя ножка - супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с нарушением функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляется нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней конечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапециевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов поражений плечевого сплетения разнообразен: ранение, перелом ключицы и I ребра, вывих плечевой кости, добавочные ребра, опухоль, «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.), «посленаркозный паралич руки» (длительная поза «руки за голову»), мастэктомия и проведение лучевой терапии у женщин.

Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus-синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать поражение плечевого сплетения от спондилогенных патологических процессов (шейный радикулит), синдрома «плечо - кисть» (синдром Стейнброкера), тромбоза подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера), сирингомиелии.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

79. Симптоматология поражения плечевого сплетения.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология плечевых плекситов : травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча;падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания. Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клиника паралича Дюшена-Эрба : возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.

Лечение : витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке.

Этиология и лечение : см. выше.

Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы.

Клиника : паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм).

80. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов.

Невропатия лучевого нерва .

Этиология . Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва. Этиология . Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва.

Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления . Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Лечение :витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение.