Дивертикулез левой половины ободочной кишки лечение. Причины развития заболевания. Показания к операции по поводу дивертикулита

Дивертикулез ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение
Дивертикулезы ободочной кишки делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития.

Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке.

Наиболее часто дивертикулы локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов, а также между продольными мышечными лентами, где мышечный слой толстой кишки выражен слабее. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, повышение внутрипросветного давления (при запорах), возрастные дистрофические изменения соединительно-тканных и мышечных элементов кишечной стенки.

Наиболее часто дивертикулы возникают в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки.

По мере увеличения дивертикула происходят истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застой кала в дивертикуле влечет за собой образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулита).

Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием дивертикулита появляются боли внизу живота, неустойчивый стул, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Выраженное воспаление сопровождается субфебрилитетом и лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, отмечается умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулите может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона.

Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв дивертикула в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган - внутренний свищ.

Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, вследствие чего нередко развивается кишечная непроходимость.

Иногда вследствие эрозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула, возникает кровотечение.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. Однако при дивертикулите выполнение этих исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. В случае возникновения кровотечения ирригоскопия может применяться и как лечебный метод, обеспечивая тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим срезом.

Лечение дивертикулеза преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки. В связи с этим больному назначают диету, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламиды, клизмы с растворами антисептиков. Показаниями к хирургическому лечению являются перфорация дивертикула, развитие кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивное кровотечение, выраженный дивертикулит с частыми обострениями при неэффективности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Дивертикул - это мешкообразное выпячивание стенки кишечника, ограниченное с двух сторон. Дивертикулез ободочной кишки - заболевание, которое характеризуется образованием множественных дивертикулов на протяжении всей кишечной стенки.

В этой статье пойдет речь о причинах, симптомах, методах диагностики и лечения дивертикулеза.

Историческая справка и статистические данные

Первая публикация про мешковидные выпячивания на кишечной стенке опубликована еще в 1769 году. А в 1853 году были подробно описаны симптомы этого заболевания.

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, дивертикулез ободочной кишки встречается у 17 человек на 100 тысяч населения. Одиночные дивертикулы определяются в среднем у 30 % людей при рентгенологическом обследовании. В большинстве случаев какие-либо клинические проявления отсутствуют, и находка абсолютно случайна.

Женщины более подвержены этой патологии, чем мужчины. У представительниц прекрасной половины этот диагноз ставится в 1,5-2 раза чаще.

Если говорить о возрасте, то дивертикулез преимущественно наблюдается у людей 50-60 лет.

Код дивертикулеза ободочной кишки по МКБ-10 - К57.

Причины заболевания

Дивертикулез левых отделов ободочной кишки, равно как и правых, относится к группе полиэтиологических болезней. Это значит, что его причина точно не установлена. Но ученые разработали несколько теорий происхождения этой патологии:

• наследственная;
• механическая: пульсионная и грыжевая;
• мезенхимная;
• сосудистая.

В пользу наследственной теории говорит наличие дивертикулеза у новорожденных. Но наибольшее распространение получила грыжевая теория. В данном случае образование дивертикулов связывают с ослаблением соединительных волокон в кишечной стенке, а также повышением давления в брюшной полости.

Позже установили, что выпячивание стенки кишечника может быть связано с нарушением сократимости его гладких мышц. Это происходит вследствие нарушения работы нервных сплетений, расположенных в толще стенки. Возникает спазм мышц и повышение давления в отдельных участках кишечной стенки. Там, где сосуды проникают в стенку кишечника, слизистая оболочка выпячивается.

Что собой представляет дивертикул?

Как уже было отмечено выше, дивертикул - это выпячивание стенки кишечника на ограниченной поверхности. Такие дивертикулы называют полыми, или краевыми. Через шейку диаметром до 1 см они соединены с просветом кишечной трубки.

Существуют также выпячивания внутри слоев кишечной стенки, которые не соединены с просветом органа. Их называют неполными, или расслаивающими.

Как только появилось выпячивание, стенка кишки находится в нормальном состоянии. Но со временем слизистая оболочка повреждается, возникают кровотечения и перфорации (разрыв стенки кишечника).

Чаще всего развивается дивертикулез сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, то есть поражаются терминальные отделы толстого кишечника.

Классификация

В зависимости от клинических проявлений выделяют такие формы заболевания:

• бессимптомная;
• с выраженной симптоматикой, или неосложненная ;
• с развитием осложнений.

Дивертикулез ободочной кишки может привести к следующим нежелательным последствиям:

• дивертикулит - воспаление выпячивания кишечника, может иметь острое и хроническое течение;
• перфорация - прободение кишечной стенки или непосредственно в брюшную полость, или прикрытая;
• рак - малигнизация дивертикула;
• кровотечение;
• свищи - образование хода между петлями кишечника или кишечником и соседними органами;
• непроходимость - нарушение пассажа кишечного содержимого.

Клинические проявления

Чаще всего симптомы дивертикулеза ободочной кишки включают в себя нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника и болевой синдром.

Боль беспокоит пациента постоянно, усиливаясь во время приема пищи, запоров. Ослабление боли наступает после дефекации. Локализация неприятных симптомов зависит от места дивертикулеза. Так, при дивертикулезе левой ободочной кишки боль локализуется в левой подвздошной полости. Если поражены правые отделы, характерна болезненность в правом подвздошном участке.

Нарушение моторики кишечника выражается либо запорами, либо диарейным синдромом. Также возможно появление тошноты и рвоты.

В 1 % случаев у больных с дивертикулезом возникают камни в желчном пузыре и диафрагмальная грыжа, что получило название триады Сейта. В таком случае клиническая картина более разнообразна.

Симптомы дивертикулита

Такое осложнение дивертикулеза нисходящей ободочной кишки, как дивертикулит, развивается у 30-90% больных. Он может быть острым и хроническим. Чаще всего развивается второй вариант с вялым течением. Он проявляется сильной болью в левой подвздошной области, высокой температурой тела, ухудшением общего самочувствия.

В общем анализе крови у такого больного наблюдается увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) преимущественно за счет нейтрофилов, повышение скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение уровня С-реактивного белка. Все эти результаты свидетельствуют о наличии активного воспалительного процесса.

При пальпации хирург прощупывает уплотнение в области проекции ободочной кишки. Если не провести своевременное лечение, инфильтрат нагнаивается и возникает абсцесс. Если абсцесс прорвется, возникнет тяжелое осложнение под названием перитонит.

Выделяют несколько вариантов течения дивертикулита:

• латентный;
• с абдоминальными кризами;
• колитоподобный.

Латентная форма характеризуется практически полным отсутствием клинических проявлений. Возможны периодические кратковременные боли в животе, нарушение дефекации.

Вариант с абдоминальными кризами характеризуется волнообразным течением. Бессимптомное периоды чередуются с ярко выраженными проявлениями: сильной болью в животе, которая сначала локальна, а потом распространяется на весь живот, высокой температурой тела, метеоризмом и поносом. В кале видны примеси слизи, крови и гноя. При пальпации кишка резко болезненна.

Колитоподобная форма проявляется постоянной болью в животе, диареей или запором. Температура тела может быть повышена. В кале появляются примеси слизи и крови.

Клиника других осложнений дивертикулеза

Перфорация стенки кишки развивается почти у 40% больных дивертикулезом ободочной кишки. Симптомы перфорации выражены очень ярко. Появляется резкая боль в животе, которую больные сравнивают с ударом кинжала. Общее состояние тяжелое. При пальпации передняя брюшная стенка резко болезненна и напряжена, симптомы раздражения брюшины положительны. Это говорит о воспалении брюшины - перитоните.

Кровотечение является еще одним частым осложнением дивертикулеза. Чаще всего оно незначительно и не доставляет неудобств больному. Но возможна массивная потеря крови с признаками анемии: бледностью, замедлением сердцебиения, снижением давления, постоянной слабостью и усталостью. При дивертикулезе дистальных отмечается ярко-красная кровь в кале.

Непроходимость кишечника возникает примерно в 10% случаев. Чаще всего она связана с перекрыванием просвета кишечника образовавшейся "псевдоопухолью". Признаки непроходимости - задержка каловых масс, боли в животе.

Несколько реже развиваются следующие осложнения:

• гнойные воспаления вен - флебиты;
• абсцессы внутренних органов;
• сепсис;
• перекрут ножки дивертикула, что приводит к ишемии и отмиранию участка кишечника.

Методы диагностики заболевания

При постановке диагноза дивертикулеза ободочной кишки хирург в первую очередь проводит подробную беседу с больным. Он должен спросить у него о жалобах, развитии проявлений в динамике, наличии сопутствующих заболеваний и прочее.

После врач проводит объективное обследование. Оно заключается в пальпации, перкуссии (простукивании) и аускультации (выслушивании) кишечника. Болезненность при пальпации, наличие уплотнения могут натолкнуть хирурга на правильный диагноз.

Только после подробного опрашивания больного и объективного обследования врач дает направление дополнительные методы диагностики. К ним относятся:

• общий и биохимический анализы крови;
• иригография - рентгенологическое обследование кишечника;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• компьютерная томография - рентгенологический метод, который позволяет определить нарушение структуры внутренних органов с высокой точностью;
• колоноскопия - эндоскопическое обследование толстого кишечника;
• ректороманоскопия - эндоскопическое обследование прямой кишки.

Обследовании кишки при помощи иригографии подразумевает введение в толстую кишку контраста - бария сульфата. Контрастное вещество заполняет кишечную трубку, и она отлично видна на рентгеновских снимках. Дивертикул в данном случае выглядит, как выпячивание стенки округлой или овальной формы. Оно имеет четкий контур и диаметр до 1,5 см. Если дивертикул воспален, его контуры будут неровные, зазубренные. Выпячивания без изменений отлично опорожняются, контраст быстро покидает их. А при дивертикулите барий задерживается в выпячиваниях и выходит с трудом.

Ректороманоскопия и колоноскопия - эндоскопические методы обследования. Их суть заключается в введении камеры в толстый кишечник. На изображении, которое выводится на монитор, можно увидеть сам дивертикул, определить источник кровотечения, провести дифференциальную диагностику с другими болезнями.

Компьютерная томография применяется не так часто, как иригография и эндоскопия. К ней обращаются в острых ситуациях, когда нужно быстро оценить состояние кишечника и принять решение о хирургическом вмешательстве.

Ультразвуковое обследование малоинформативно в диагностике дивертикулеза, но может помочь при проведении дифференциальной диагностики с другими болезнями кишечника.

Методы лечения

Лечение дивертикулеза ободочной кишки включает в себя несколько этапов:

• диета;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое вмешательство.

Диетические рекомендации зависят от характера стула. Если больной страдает от запора, меню при дивертикулезе ободочной кишки должно включать как можно больше клетчатки. Больному следует увеличить в рационе количество таких овощей и фруктов:

• капуста;
• огурцы;
• помидоры;
• семена льна;
• отруби;
• цельнозерновой хлеб;
• горох;
• бобовые;
• яблоки;
• цитрусовые.

Больным с запорами не рекомендуют употреблять цельное молоко, газировку. Стоит включить в рацион вещества, которые раздражают рецепторы кишки и стимулируют перистальтику: морская капуста, семена подорожника. С этой целью также назначаются лекарственные препараты: "Мукофалк", "Гуталакс", "Стеркулин".

В составлении диеты при дивертикулезе ободочной кишки у больных с диареей, следует макисмально ограничить продукты, богатые клетчаткой. Им также назначают медикаменты с вяжущим свойством: "Смекта", "Каролен".

Медикаментозная терапия

Симптомы и лечение дивертикулеза ободочной кишки медикаментами неразрывно связаны. Основная цель назначения лекарств - устранение симптомов и облегчение состояния больного. Радикальное избавление от причины заболевания - выпячивания в стенке кишечника - невозможно при помощи одних лекарств.

В комплекс медикаментозной терапии включают следующие препараты:

• спазмолитики - "Дротаверин", "Папаверин" - устраняют спазм кишечника и снимают болезненные ощущения;
• холинолитики - "Атропин", "Платифиллин" - оказывают эффект, схожий со спазмолитиками;
• антибиотики - "Ципрофлоксацин", "Ампициллин", "Тетрациклин" - для профилактики и лечения инфекционных осложнений;
• поливитаминные препараты, в состав которых обязательно должны входить витамины В1, В6 и В12;
• седативные средства - отвар валерианы - при тревожном состоянии больного;
• физиотерапия и лечебная физкультура.

При тяжелом течении дивертикулеза больной госпитализируется в стационар. Ему восполняется дефицит жидкости при помощи инфузий солевых растворов, проводится дезинтоксикация. Первые 3 дня больной питается парентерально через инфузии растворов глюкозы и альбумина.

Хирургическое лечение

Лечение дивертикулеза ободочной кишки при помощи оперативного вмешательства позволяет устранить саму патологию - выяпчивание в кишечнике. Операцию делают при неэффективности медикаментозной теарпии. Кроме того, она показана в следующих случаях:

• дивертикулез, осложненный массивным кровотечением, которое не получается остановить при помощи лекарств;
• перфорация стенки кишечника;
• образование абсцесса в стенке кишечника или во внутренних органах брюшной полости;
• непроходимость кишечника;
• образование свищевых ходов;
• злокачественное перерождение дивертикула.

В настоящее время хирурги все чаще оперируют неосложненный дивертикулез, так как это сопровождается меньшей летальностью.

Вид оперативного вмешательства подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести патологии, распространенности дивертикулеза, особенностей организма больного. Наиболее эффективной операцией при дивертикулезе считается резекция (удаление) измененного участка ободочной кишки: гемиколэктомия или После этого концы кишечника сшивают, и пассаж содержимого в кишечнике восстанавливается.

Дивертикулами называют грыжеподобные образования в стенках полого органа. Поэтому под термином дивертикулез толстой кишки подразумевается образование множественных карманов всевозможных размеров на стенках различных отделов толстой кишки.

Причины

Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Первые формируются вследствие наличия местных дефектов развития, а появлению вторых способствуют 2 группы факторов, хотя точные механизмы и причины развития приобретенных дивертикулов до сих пор неясны.

• Факторы, повышающие внутриклеточное давление:
  1. запоры;
  2. метеоризм;
  3. систематическое употребление слабительных средств;
  4. стеноз кишки и так далее.
• Факторы, вызывающие ослабление кишечной стенки:
  1. авитаминоз;
  2. дистрофия;
  3. наличие воспалительных процессов;
  4. ишемия;
  5. застой в системе воротной вены;
  6. жировое перерождение кишечной мышцы;
  7. травмы живота;
  8. врожденная недостаточность кишечной стенки.

Внимание! Достаточно большая роль в развитии дивертикулеза отводится питанию, поскольку у вегетарианцев и людей, питающихся правильно и сбалансированно, образование дивертикулов наблюдается крайне редко.

Наиболее часто диагностируется дивертикулез ободочной кишки. Это объясняется анатомическими и функциональными особенностями кишечника. Ведь на участках толстой кишки, расположенных слева, намного больше изгибов, их диаметр меньше, а в связи с тем, что каловые массы доходят до них в твердом состоянии, они больше травмируется. Нередко оказывается пораженной и сигмовидная кишка, так как, помимо всего прочего, она выполняет еще и резервуарную функцию, а также часто сегментируется. Это приводит к повышению давления в ее полости и, соответственно, создает благоприятные условия для формирования дивертикулов. Рекомендуем ознакомиться со статьей и узнать об этом процессе более подробно.

Важно: поскольку прямая кишка имеет мощный мышечный слой, дивертикулы в ней формируются крайне редко.

Симптомы

В части случаев (не более 15%) образование дивертикулов не сопровождается абсолютно никакими внешними признаками, но в основном неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется симптомами функциональных нарушений, то есть для этой патологии характерны:

• непродолжительные, часто повторяющиеся боли в месте формирования выпячивания;
• непродолжительные запоры, переходящие в диарею или их чередование;
• метеоризм;
• появление чувства неполного опорожнения кишечника;
• нарушение психоэмоциональной стабильности;
• быстрая утомляемость;
• болезненность и спастические сокращения пораженного участка кишки при пальпации.

Важно: интенсивность болей в большинстве случаев значительно снижается или они вовсе исчезают после отхождения газов или дефекации.

Чаще всего люди обращаются к медикам с жалобами на острые боли в левой части живота

Поскольку в дивертикулах могут накапливаться продвигающиеся по кишечнику массы, в них со временем развиваются гнилостные процессы. Это сопровождается выделением токсинов, которые незамедлительно всасываются в кровь и отравляют весь организм, следствием чего является появление признаков интоксикации, повышение температуры и так далее.

Таким образом, при дивертикулярной болезни состояние пациентов нарушается незначительно, но если вовремя ее не диагностировать, она может привести к развитию тяжелых или даже угрожающих жизни осложнений. Ситуация усугубляется еще и тем, что чаще от этой патологии страдают люди пожилого возраста, поэтому они в силу своих возрастных особенностей и наличия большого количества сопутствующих заболеваний хуже воспринимают лечение и не всегда могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству.

Осложнения

Дивертикулез толстого кишечника может привести к развитию:

• дивертикулита;
• в виде появления примесей неизмененной крови в кале или дегтеобразного стула, причем эти признаки могут выступать в роли первых симптомов заболевания;

  Внимание! Если у пациента диагностированы атеросклероз или гипертоническая болезнь, риск развития кровотечения у него повышается.

• кишечной непроходимости;
• перфорации стенки дивертикула;
• перитонита;
• абсцессов;
• свищей;
• перивисцерита и так далее.

Дивертикулит

Именно воспаление выпячивания чаще всего наблюдается у больных дивертикулярной болезнью, так как содержимое кишки склонно накапливаться и задерживаться в образовавшихся патологических полостях. Это приводит к повреждению слизистых оболочек, а содержащиеся в каловых массах микроорганизмы провоцируют развитие воспаления. Кроме того, способствуют развитию дивертикулита и такие факторы, как:

• местное нарушение кровообращения,
• воздействие химических и токсических веществ.

По данным некоторых авторов занесение инфекции в стенки дивертикулов толстой кишки возможно также гематогенным и лимфогенным путем. Как правило, дивертикулит наблюдается у пациентов с множественными дивертикулами. Он может протекать в острой и хронической формах, причем нередко хроническую форму заболевания ошибочно принимают за острую.

Внимание! При развитии в дивертикуле воспалительных явлений нередко преобладает или гнойный или фибропластический процесс. И в том, и в другом случае может наблюдаться частичное или даже полное стенозирование (непроходимость) кишки.

Основными симптомами прогрессирования воспалительного процесса служат:

• боли в животе, локализующиеся чаще всего в левом нижнем квадранте;
• часто преходящие или постоянные запоры;
• диарея;
• метеоризм;
• появление болезненных ложных позывов к дефекации;
• отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;
• наличие патологических примесей в кале, например, слизи, гноя или крови;
• дизурия, появление которой объясняется распространением воспаления на мочевой пузырь или образование с ним спаек;
• повышение температуры;
• ускорение СОЭ;
• озноб;
• гиперлейкоцитоз.

Воспаление дивертикулов в большей или меньшей мере присутствует почти всегда, но при отсутствии лечения оно может привести к разрыву стенки выпячивания

При хроническом дивертикулите нередко при глубокой пальпации можно прощупать уплотнение участка кишки или опухолевидное образование. К этому присоединяются:

• тошнота;
• рвота;
• слабость;
• снижение веса;
• отсутствие аппетита.

Лечение

Диагностика дивертикулярной болезни – непростая задача, поскольку она не имеет характерных признаков. Как правило, это осуществляется при помощи ирригоскопии или колоноскопии, но последняя противопоказана людям пожилого возраста. Тем не менее ввиду возможности развития опасных для жизни состояний очень важно обнаружить патологию как можно раньше и провести толстого кишечника.

Консервативная терапия

Консервативное лечение дивертикулеза возможно только при неосложненном его течении, причем выбор направления терапии осуществляется в зависимости от:

• клинической картины;
• выраженности воспалительного процесса;
• двигательных нарушений толстой кишки;
• степени дисбактериоза толстой кишки;
• вида и тяжести сопутствующих заболеваний.

Всем без исключения больным рекомендуют . Ее целью является увеличение объема каловых масс и ускорение опорожнения кишечника. Это становится возможным благодаря употреблению продуктов, богатых пищевыми волокнами, например, фруктов и овощей. Также показано употребление пшеничных отрубей, суточное потребление которых необходимо постепенно повышать от 2 до 25 г в день.

• бобовые, чечевицу, виноград и так далее;
• чернику;
• белый рис;
• цельное молоко;
• семечки;
• плоды с зернами;
• редьку, репу, хурму, редис, ананасы.

Важно: если у пациентов наблюдается диарея, то ограничивают количество потребляемых продуктов, способствующих усилению перистальтики, то есть богатых клетчаткой. Но по мере нормализации консистенции стула меню больных расширяют. Для ускорения процесса показан прием Смекты или других препаратов с вяжущим и адсорбирующим действием.

При обострении хронического формы заболевания больных во избежание развития осложнений госпитализируют. В таких случаях они в течение первых нескольких дней находятся на парентеральном питании, а на протяжении следующих 5–10 дней придерживаются низкокалорийной диеты. В эти дни пища должна быть легкоусвояемой и достаточно жидкой. Что же касается состава меню, то оно строится по принципу стола №4. Затем рацион постепенно расширяют.

Медикаментозное лечение

Если же симптомы заболевания сохраняются, несмотря на соблюдение диеты, пациентам показан прием лекарственных препаратов. Для борьбы с запорами применяются средства, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме, что способствует раздражению стенок кишки. Но принимать такие лекарственные средства нужно одновременно с большим количеством воды, поскольку прием менее 1,5 литров воды в сутки приведет к склеиванию стенок кишки и обратному ожидаемому результату. К их числу относятся:

• морская капуста,
• льняное семя,
• семена подорожника,
• метилцеллюлоза и так далее.

До начала XX в. дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними осложнения относились к области казуистики, и лишь в 1916 г. дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. В 1930 г. в странах западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов, по данным аутопсий, колебалась в пределах 2-10%, а в 1969 г. уже составляла 35-50%. В США к концу 1960-х гг. ХХ в. ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тыс. человек. В настоящее время это число утроилось и составляет 71-126 госпитализаций на 100 тыс. населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 г. затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 млрд долларов. Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 г. составляла 2-3 случая на 100 тыс. населения, в 1979 г. - уже 17 случаев на 100 тыс.

По данным рентгеноэндоскопических исследований в ГНЦ колопроктологии в 2002 г. среди больных частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки составляла 14,2%, а в 2012 г. - 28,8%. В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения.

Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее чем у 5% населения, в возрасте 40- 50 лет - 5-10%, в возрасте 50-60 лет - 14%, у лиц старше 60 лет - 30%, старше 80 лет - 60-65%. Среди мужчин и женщин распространенность заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулеза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5-20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% - все другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом.

При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5-4 случая на 100 тыс. человек в год. Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной болезни развиваются у 3-15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40%. 30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%, в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Дивертикул - это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой.

По происхождению дивертикулы разделяют на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы по преимуществу врожденные, ложные - приобретенные. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы, формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

Дивертикулез - это наличие множественных дивертикулов полого органа.

Дивертикулез ободочной кишки - это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул. При дивертикулезе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретенные, по строению - ложные, по морфофункциональ-ным особенностям - пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов - ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.Выделяют два типа дивертикулеза - «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулеза в первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения находятся в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространенность «западного» типа дивертикулеза - США, Канада, Европа, Россия, Австралия.

«Восточный» тип дивертикулеза характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространенность его в десятки и сотни раз ниже, чем его «западный» вариант, в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.

Дивертикулярная болезнь - это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов.

Патогенез
Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительнотканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно. Дивертикул может быть окружен жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки, или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным, или интрамуральным.Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки в первую очередь обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой оболочки через «слабые» участки кишечной стенки - места прохождения сквозь нее сосудов.

Развитию «слабости» соединительной ткани способствуют преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается количество поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растет доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязкоупругие свойства соединительной ткани, делает ее более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулеза, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулезом от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В 3 раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врожденных дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек). Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмекеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интра-муральных ганглиях, что, в свою очередь, усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг.

В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулеза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента воспаление может варьировать от незначительного отека окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита.

После стихания процессов острого воспаления полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Поскольку мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой оболочки содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита. При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокне-ния и утолщения, но не за счет гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспаленного дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.

Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку в ее узкой части происходит повреждение рыхлой отечной слизистой оболочки. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta.

Классификация
СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии: Одна из наименее дифференцируемых форм заболевания - клинически выраженный дивертикулез. К этой категории относят лиц с дивертикулами ободочной кишки, предъявляющими какие-либо жалобы (чаще функционального характера), источником которых нельзя не считать толстую кишку, но без каких-либо прямых или косвенных признаков существующего или ранее перенесенного воспаления.

Для определения распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация E.J. Hinchey:
- I стадия - периколический абсцесс или инфильтрат;
- II стадия - тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс;
- III стадия - генерализованный гнойный перитонит;
- IV стадия - генерализованный каловый перитонит.

В Германии и Центральной Европе распространена классификация O. Hansen, W. Stock:
- стадия 0 - дивертикулез;
- стадия 1 - острый неосложненный дивертикулит;
- стадия 2 - острый осложненный дивертикулит:
- перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит;
- дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула);
- свободная перфорация дивертикула;
- стадия 3 - хронический дивертикулит.

Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространенности острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.

Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые и хронические. К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.

К хроническим формам следует относить ситуации, если добиться ликвидации воспалительного процесса не удается в течение более чем 6 нед или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления. Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) - это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование размером ≥7 см без четких границ. Хронический паракишечный инфильтрат - это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидный инфильтрат в брюшной полости и малом тазу размером ≥7 см или же распространяется на соседние органы.

Перфоративный дивертикулит - это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесс) или развитием перитонита. Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдаленным. Перико-лический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками, помимо кишки и стенки таза, является как минимум один из тазовых органов. К отдаленным абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространенности (местный, диффузный, разлитой).

Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений. Непрерывное течение - это: а) сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 нед с начала лечения острого осложнения; б) возврат клинической симптоматики в течение 6 нед после проведенного лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (
В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.

Латентное течение - наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим клиническим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (≥2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамураль-но, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коловезикальные, коловагинальные, колоцервикаль-ные, илеоколические. Другие варианты внутренних свищей, например образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником, крайне редки, но описаны в специальной литературе. К редким также относятся случаи, когда гнойная полость имеет патологическое сообщение с внешней средой как через переднюю брюшную стенку, так и органы брюшной полости и/или таза.

Формулировка диагноза
- Дивертикулез ободочной кишки.
- Клинически выраженный дивертикулез.
- Дивертикулярная болезнь.

При дивертикулярной болезни должно быть указание характера осложнения, например:
- Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат.
- Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит.
- Дивертикулярная болезнь. Сигмовезикальный свищ.
- Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение.

Клиническая картина и диагностика
ДИВЕРТИКУЛЕЗ
Дивертикулезу как таковому свойственно бессимптомное лечение. Цель обследования пациента с дивертикулезом - исключение осложнений при их латентном клиническом течении. Для этого необходимы трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия и колоноскопия. В ходе выполнения диагностической программы оценивают локализацию дивертикулов, их размеры, число, а также толщину и эластичность кишечной стенки.

Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдромt раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остается неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулез самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздраженного кишечника на фоне дивертикулеза. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодически возникающие запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ, у женщин дополнительно - трансвагинальное УЗИ, ирригоскопию и колоноскопию.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса.

Так, острый дивертикулит в первую очередь проявляет себя болями, которые локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспаленного сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота, встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное.

При остром паракишечном инфильтрате (периколическая флегмона) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространенностью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как и при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее, и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Отличительный признак данного варианта острого осложнения - наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего четких границ. Возможны умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпацияживота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счет фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38 °С. В зависимости от выраженности интоксикации бывают тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или реже среднетяжелое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь. При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно четко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки.

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертику-лите, по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, снижен уровень натрия в крови (50 мг/л).

Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях ди-вертикулярной болезни включают:
а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отек и уплотнение прилежащей к воспаленному дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);
б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическую флегмону, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);
в) оценку распространенности воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализацию и размер гнойной полости при абсцессе, при перитоните - распространенность поражения брюшины и определение характера экссудата);
г) оценку выраженности интоксикации.

Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют УЗИ брюшной полости и компьютерная томография. Трансабдоминальное УЗИ у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность компьютерной томографии повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии одинакова. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, поэтому рекомендуется для контроля эффективности лечения. Внутрипросветное контрастирование при компьютерной томографии следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспаленного дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать ее трансформацию в перфорацию дивертикула в свободную брюшную полость. Из этих же соображений ограничено и применение колоноскопии, которую целесообразно выполнять после стихания явлений острого воспаления. Ирригоскопия с использованием сульфата бария при острых осложнениях должна быть ограничена. Предпочтение при данном методе исследования следует отдавать водорастворимым контрастным веществам. Информативная ценность ирригоскопии при острых осложнениях достоверно ниже УЗИ и компьютерная томография. Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным компьютерной томографии нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки.

Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний, как аппендицит, опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесок ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз).

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания бывают боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота. При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.

При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и эпи-гастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 мин. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков отмечают небольшое количество пациентов.

Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб, или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина, как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 нед до 1 раза в 1,5 года.При клиническом исследовании у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она определяется при влагалищном обследовании.

Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака - нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и ги-погастрии, задержки стула до 3 сут, метеоризм. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно было проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 мес до 3 лет.

При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удается ликвидировать в течение 12-24 ч, однако стойкого длительного эффекта достичь не удается. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, в основном фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затеков и полостей.

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренного хирургического вмешательства, при котором не была выполнена резекция воспаленного сегмента сигмовидной кишки, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стертый характер. При сигмовезикальных свищах - это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры тела. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры тела, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура тела нормализуется. Менее чем у 1/3 пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами бывают выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи. Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В преобладающем большинстве наблюдений при сигмовагинальных и сигмоцервикальных свищах в анамнезе отмечаются либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток возникают периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают.

При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах при сомнениях в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда. Проба предполагает прием пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 сут по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости в сутки. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин - на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 сут. При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда неустойчивый либо учащенный жидкий стул. При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки возникает рубцово-воспалительный процесс, более чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко вследствие особенностей строения свища.

Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:
- верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;
- определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
- оценку распространенности воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счет деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах - их топографо-анатомическую характеристику).Диагностическая программа включает основные, дополнительные (уточняющие) и интраоперационные методы диагностики.

Основные методы:
- клиническое обследование и изучение анамнеза;
- лабораторные исследования крови и мочи;
- рентгенологические методы;
- колоноскопия;
- УЗИ (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное).

Уточняющие методы исследования:
- ультразвуковая колоноскопия;
- исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипро-светного давления.

Интраоперационные методы:
- УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции. Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний, как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.

ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение как осложнение дивертикулярной болезни проявляется выделениями крови, которая может быть алого цвета, темного цвета, может быть со сгустками. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается никакими иными симптомами дивертикулярной болезни. Приблизительно в 1/3 наблюдений объем кровопотери превышает 500 мл.

Первичное диагностическое мероприятие при этом - колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10-20%, причем в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий или рецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность этих методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или по-липэктомия), геморроя.

Лечение
КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННЫЙ ДИВЕРТИКУЛЕЗ
Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздраженного кишечника, проводится в течение длительного времени с обязательным учетом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. Как правило, рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон (пшеничные отруби в дозе 20-32 г/сут, микрокристаллическая целлюлоза-200) (А, В). Возможно применение способа лечения, при котором в дополнении к высокошлаковой диете назначают рифаксимин. Препарат назначают по 400 мг 2 раза в день в течение недели 1 раз в месяц в течение года, эффективность лечения увеличивается в 2 раза. Эффективная ликвидация клинической симптоматики также достигается путем назначения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения повторяют ежемесячно в течение 1 года. В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запоре и пробиотики. При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (пе-риколической флегмоне) показано консервативное лечение. Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжелых осложнений. Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения острого воспаления и создании оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

Исходя из этих целей, консервативное лечение включает бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), прием вазелинового масла по 1-4 столовые ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия. При лечении острого дивертикулита предпочтительно назначение пероральных антибиотиков. Существует также обоснованная точка зрения, что при невыраженной клинической симптоматике, а также достаточной уверенности в отсутствии более тяжелых осложнений антибактериальные препараты можно не назначать.

Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений, а также с учетом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимого лечения, возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого дивертикулита или переход в хроническую форму, не превышает.

При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространенный воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведения детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или же переход заболевания в хроническую форму, составляет более 50%. При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере периколического абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса ≥3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показаны пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или компьютерная томография и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоин-вазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении.

При других формах перфоративного дивертикулита показано экстренное хирургическое лечение. Цель хирургического вмешательства - удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом из брюшной полости, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. При этом наиболее эффективной является резекция сегмента с перфорацией. Ушивание дивертикула при его перфорации противопоказано вследствие крайне высокой летальности.

Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации - выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжелых перистомальных осложнений, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспаленные участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удаленный препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича. В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илеоили колостомой. Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят так же, как и при острых осложнениях. При непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 мес. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков. После ликвидации воспалительных явлений необходимы постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический прием спазмолитиков.

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведенных курсов комплексной консервативной терапии, сохранения или же прогрессирования признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развития раннего или частого рецидивирования (2 раза в год и более).

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания. Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтвержден хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования.

Основной предиктор неэффективности консервативного лечения - наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ультразвуковой колоноскопией. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведенного лечения, показано плановое хирургическое лечение. Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.

Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, количество рецидивных атак, длительный системный прием нестероидных противовоспалительных средств, им-муносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний.

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни считается показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой оболочкой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространенности парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения.

При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза - хирургический.

Правильный выбор объема резекции толстой кишки при дивертику-лярной болезни - ведущий фактор достижения хороших результатовлечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов.
1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.
2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.
3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.
4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщенной эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.

При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни минимальные. При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенесших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключенных и/или функционирующих отделов по перечисленным выше принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается.

ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
При дивертикулярной болезни в большинстве наблюдений острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно (~86% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоно-скопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют прием антиагре-гантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных средств. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путем инъекции эпи-нефрина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20%.

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях.
- Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.
- Необходимость большого объема гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 ч).
- Нестабильная гемодинамика, некорригируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%. Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной до-операционной топической диагностики источника кровотечения. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность - до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%. При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от количества эпизодов кровотечения (≥2), объема кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приема пациентами антикоагулянтов.

Профилактика
Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г/сут, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни. Курение незначительно увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита. Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск дивертикулярной болезни. Роль приема алкоголя, кофеина, орехов не доказана

Достоверно чаще дивертикулез и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе
Наибольший риск развития осложнений дивертикулеза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приеме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приеме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов.

Скрининг
Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.

Дивертикулез ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулез восходящей формы - острый аппендицит. Важно вовремя распознать симптомы болезни и начать лечение дивертикулеза ободочной кишки . Этот недуг чреват многими осложнениями. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку - флегмона, при перфорации в клетчатку, располо­женную между листками брыжейки толстой кишки, - параколический абсцесс. Гнойные осложнения болезни особенно опасны.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки прогрессирующей формы

Дивертикулез ободочной кишки представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 - 5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине органа (70-85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая оболочка кишечника атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложнений. Из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс.

С развитием болезни (у 10-20% больных) симптомы дивертикулеза следующие: боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка.

При более выраженной форме болезни симптомами являются неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом дивертикулез сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.

Механизм развития заболевания дивертикулез ободочной кишки

У пациентов наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения при дивертикулезе приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки.

Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про­свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере снижается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере органа.

Таким образом, один конец камеры остается открытым, по­этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры ободочной кишки оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента ободочной кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки ободочной кишки, подобно выпячиванию грыжи.

Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез ободочной кишки.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки разных типов

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными.

Cимптомы дивертикулеза ободочной кишки истинного типа

Истинный дивертикулез представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Симптомы дивертикулеза истинного типа встречаются редко; они являются врожденными.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки ложного типа

Обычно так называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез ободочной кишки этого типа встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин.

При ложных дивертикулезах кишки через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы - главные симптомы дивертикулеза ободочной кишки - бывают одиночными и множественными.

Дивертикулез ободочной кишки разных форм

Принято выделять 3 основные клинические формы недуга:

дивертикулез ободочной кишки без клинических про­явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан­серном осмотре;

дивертикулез с клиническими признаками;

дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

Диагностические симптомы дивертикулеза ободочной кишки

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент­генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид­ны главные морфологические симптомы дивертикулеза ободочной кишки - дивертикулы. Так называются выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом.

При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования при диагнозе дивертикулез ободочной кишки опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.

Симптомы осложнений заболеваний дивертикулез ободочной кишки

Осложнением являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган - внутренний свищ. Чаще всего свищи при осложнениях возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечения как симптомы дивертикулеза ободочной кишки

Кровотечение, согласно статистике, наблюдается у 3-5% больных дивертикулезом. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого симптома заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.

Длительно существующий дивертикулез ободочной кишки ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Лечение дивертикулеза ободочной кишки консервативными и хирургическими методами

Консервативное лечение девертикулеза включает:

диету, богатую растительной клетчаткой,

спазмолитики,

прокинетики (Цизаприд, Метеоспазмил и др.).

При лечении следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как ими мож­но вызвать повышение давления в кишке.

Лечение дивертикулеза ободочной кишки острой формы

Больные с симптомами болезни, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание Цефалоспорина последнего поколения, Метронидазола и Гентамицина или другого препарата из группы Аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах лечение дивертикулеза ободочной кишки предполагает использование Лактулозы (Нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение дивертикулеза ободочной кишки

Хирургическое лечение болезни проводят при:

перфорации дивертикула,

непроходимости кишечника,

внутренних свищах,

массивном кровотечении,

тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами рецидива обострений при безуспешности консервативного лечения.

Хирургическое лечение дивертикулеза ободочной кишки предполагает удаление пораженного участка кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией кишки.

Хирургическое лечение дивертикулеза назначается до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20%.

Причины развития заболевания

Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна­чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез ободочной кишки был обнаружен у 5%, а в 1970 - уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием болезни, с другой - изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии - чаще в правой. Следовательно, дивертикулез ободочной кишки возникает в связи не только с характером питания, но и с другими факторами.

Факторы развития болезни

Врожденные дивертикулезы развиваются вследст­вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложный дивертикулез ободочной кишки является приобретенным. Причиной его появления могут быть многие факторы:

бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе;

наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки;

воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку;

гиподинамия,

механический фактор.

Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором развития болезни. Неправильное питание оказывает влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция кишечника - сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи. Таким образом, погрешности питания вызывают симптомы дивертикулеза.