Кровотечение из пищевода. Варикоз пищевода: факторы риска, симптомы, осложнения, лечение

Кровотечение при варикозе - опаснейшее осложнение, требующее безотлагательной госпитализации пострадавшего. О причинах недуга и о методах помощи больному при кровотечениях из варикозно расширенных вен на нижних конечностях пойдет речь в этой статье.

Возможные причины кровотечения

Варикозом чаще всего страдают женщины (в 75 % случаев) старше 30-летнего возраста. Очень часто варикозное расширение вен возникает у женщин в период беременности и после родов. Встречается варикоз и у мужчин, особенно тех, которые попадают в группы риска (ведущих сидячий образ жизни, испытывающих чрезмерную нагрузку на ноги, имеющих генетическую предрасположенность и т.д.). Крайне редко, но все же бывает варикоз и у детей.

Если варикозно расширенные вены не получают необходимого лечения, они продолжают истончаться, и рано или поздно наступает критический момент, когда сосуд разрывается под влиянием застоявшейся в нем крови. Чаще всего разрыв происходит в области голени. Кровотечения бывают очень обильными, а потеря крови настолько большой, что последствием этого может стать летальный исход.

Провоцирующими факторами для возникновения кровотечения могут быть:

• механические воздействия (удары, порезы, ушибы, проколы);
• поднятия тяжестей;
• значительные физические нагрузки;
• сильный кашель;
• длительное пребывание на ногах;
• постоянное сдавливание вен неудобной одеждой или обувью;
• гипертонический криз.

На начальной стадии заболевание очень часто протекает скрытно, однако при его обострении резко повышается опасность кровотечения из-за слабости вен. Кровотечение локализуется в нижней трети голени и в области лодыжки. Особенно уязвимы участки с выраженной венозностью.

Существует классификация кровотечений, базирующаяся на их причинах и интенсивности:

1. Спонтанные. Возникают как результат запущенного варикоза, когда больной вовремя не обратился за квалифицированной помощью. Вены у таких пациентов явно выражены, их рисунок четко виден под кожными покровами. Нередко отмечаются венозные узлы и трофические язвы. Разрываются обычно не только вены, но и близлежащие ткани.
2. Травматические. Возникают в результате механического воздействия на вену. Даже при малозначительных травмах (например, небольшом порезе) кровь идет мощным потоком, хотя пострадавший может почувствовать это далеко не сразу. Остановить потерю крови в вертикальном положении не удастся. Как правило, больной теряет очень много крови.
3. Подкожные. Могут быть как спонтанными, так и возникшими в результате травмы. В зависимости от участка, на котором находится пораженная вена, кровопотеря может быть необильной или значительной. Подкожные кровотечения визуально обозначаются гематомами. Самый потенциально опасный вид кровотечения - из вены в районе язвенного дна. Причиной такого излияния может стать гнойный инфекционный процесс или аутоиммуноагрессия, приведшие к тканевому и венозному некрозу.
4. Наружные. Кровотечения начинаются в результате повреждения поверхности кожи. Вследствие пореза или прокола дермы разрушаются сосудистые стенки, и кровь начинает покидать находящуюся поблизости вену.

Для всех видов кровотечения из расширенных вен ног характерно отсутствие у больного болевого синдрома даже тогда, когда речь идет о травматическом повреждении. Наружная потеря крови гораздо больше распространена в сравнении с подкожными излияниями.

Для кровотечений из нижних конечностей характерна умеренная или интенсивная кровопотеря темной крови из поврежденного участка. Если возникает гематома, в дальнейшем появляется болевой синдром, влекущий за собой временную утрату трудоспособности.

Опасность кровотечения

Так как в момент кровотечения пострадавший чаще всего не испытывает болевых ощущений, весьма вероятно, что он не заметит начало процесса. В результате нередко больные теряют много крови. К тому же, когда о кровопотере становится известно больному, он может впасть в паническое состояние, что исключает принятие разумных решений и только усугубляет ситуацию. Следствием паники становится повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма и скорости кровотока, что приводит к еще более интенсивной потере крови.

Невозможно предсказать заранее объем кровопотери, однако совершенно очевидно, что ситуацию нужно взять под контроль, чтобы не допустить впадения в шоковое состояние и летального исхода. Чтобы предотвратить опасные последствия разрыва вен, больной должен получить первую помощь.

Экстренные меры

Если разорвалась вена в ноге, нужно заставить себя сохранять спокойствие. Если все делать правильно, то кровотечение можно остановить.

Необходимо предпринять следующие действия:

1. На место прорыва вены кладут гемостатическую губку. Если губки нет под рукой, можно использовать чистый кусок в несколько раз сложенной ткани.
2. На губку или кусок ткани кладется стерильная салфетка из марли. Она должна быть свернута в несколько раз.
3. Сверху накладывается эластичный бинт.
4. Когда повязка наложена, к пораженному участку следует приложить минут на 20-30 очень холодный предмет (лед).
5. Сразу после наложения повязки нужно занять лежачее положение с поднятыми кверху ногами. Если кровотечение началось на улице, не нужно самому бегать в поисках холодного предмета, а лучше попросить об этом окружающих людей.

1. Далее следует вызвать неотложную медицинскую помощь. Если речь идет о наружном разрыве при варикозе, медики могут провести пальцевое надавливание, наложение тугой повязки. В случаях с разрывами на изъязвленных участках кожи, понадобится зашить вену, чтобы исключить септикопиемию и тромбоэмболию. При необходимости и технической возможности может быть осуществлена склеротерапия с компрессией.
2. Если потеря крови большая, применяют антибиотики, чтобы предотвратить заражение. В случае внутренних разрывов используют наружные мазевые составы, обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Обязательно применяются флеботоники и флебопротекторы.

Действия после остановки кровотечения

Прежде всего, необходимо убедиться, что кровотечение прекратилось. Сделать это можно следующим образом: располагаемся на горизонтальной поверхности и лежим с поднятой ногой примерно полчаса, наблюдая за повязкой - не увеличивается ли на ней кровавое пятно. Если пятно не изменяется в размерах, можно сделать вывод об остановке кровотечения. После этого можно опустить нижнюю конечность на уровень тела. Весь оставшийся день следует соблюдать строгий постельный режим. Повязку снимать нельзя до утра.

На протяжении суток после остановки кровотечения нельзя принимать препараты, разжижающие кровь. Также нужно особое внимание уделять уровню артериального давления.

С утра нельзя резко вставать с постели. Слишком высокая активность может стать причиной возобновления кровотечения.

Итак, подъем с кровати должен выполняться в несколько этапов:

1. Вначале садятся на кровати, но ноги не свешивают - они находятся на кровати.
2. В течение примерно 2-3 минут сидят на кровати, после чего опускают ноги на пол.
3. Опять немного выжидают и потихоньку встают на ноги.

Бинт за то время, пока он находился на ноге, накрепко присыхает к ране. Отрывать его силой категорически не рекомендуется, поскольку в этом случае кровотечение начнется вновь. Чтобы избежать этого, бинт смачивают в слабом растворе марганцовки, фурацилина или в обычной воде. Нижнюю конечность опускают в емкость с жидкостью на несколько минут. Когда бинт размокнет, его удаляют, а на рану наносят бактерицидный пластырь, который носят 2-3 суток.

Правила поведения

При внезапном разрыве вены важно придерживаться нескольких правил:

1. При наличии варикоза носить с собой простейший набор медицинских средств для оказания первой помощи.
2. Не поддаваться панике.
3. Сделать все возможное, чтобы остановить или приостановить кровотечение до приезда врачей.
4. Не использовать жгут для остановки крови. Этот способ остановки кровотечения может использоваться только опытными врачами. Дело в том, что застой в пораженных варикозом венах может вызвать кровотечение из находящихся поблизости сосудов. Если потеря крови очень интенсивная, можно использовать пальцевое сжатие сосудов через салфетку.
5. Когда кровотечение остановлено, важно в течение суток (или даже более того) соблюдать спокойный режим поведения, избегая физических нагрузок и стрессов.
6. Ни в коем случае в ближайшие дни не посещать баню и не принимать горячие ванны. В результате резкого расширения сосудов кровопотеря может возобновиться.

Профилактика

Кровотечение при варикозе относится к очень опасным осложнениям этого заболевания. Чтобы не допустить такого развития событий, необходимо выполнять ряд профилактических мер:

1. Не поднимать слишком тяжелые предметы, избегать видов спорта с рывковыми нагрузками.
2. Поддерживать двигательную активность (с помощью лечебной гимнастики, плавания).
3. Следить за массой тела.
4. Исключить длительное пребывание в вертикальном положении.
5. Следить за уровнем артериального давления.
6. Избегать травм.
7. Носить удобную, нестягивающую одежду и обувь.
8. Не затягивать с лечением варикозного расширения вен.

Таким образом, профилактика базируется на предупреждении тех факторов, которые могут спровоцировать кровотечение. Однако если все же неприятное событие произошло, необходимо предпринять все описанные выше меры по остановке кровотечения и сразу вызвать бригаду скорой помощи.

Кровотечение из расширенных вен пищевода - это опаснейшее осложнение, которое может развиться при ряде заболеваний печени и верхнего отдела пищеварительного тракта. Для этой патологии характерно обильное кровоизлияние в просвет внутренних органов. Такое состояние развивается, как правило, стремительно и очень плохо поддается консервативной терапии. Чтобы предотвратить развитие данной патологии, крайне важно выяснить, что ее провоцирует, какими симптомами проявляется и как помочь больному с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Описание болезни

Среди осложнений синдрома портальной гипертензии чаще всего диагностируется кровотечение из расширенных вен пищевода. По МКБ-10 (код (I85.0)) эта патология относится к категории заболеваний системы кровообращения.

Говоря о механизме развития кровоизлияния, в первую очередь следует упомянуть резкий скачок давления в пределах воротной вены или нарушения свертываемости крови. Иногда кровотечение из расширенных вен пищевода (в МКБ-10 заболевание отнесено в подраздел «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках») расценивают как первое клиническое проявление портальной гипертензии. Кровоизлияние часто развивается в детском возрасте у пациентов, которые уже были прооперированы из-за увеличения кровеносных сосудов пищевода.

Причины развития

Патология может стать следствием целого ряда заболеваний пищеварительной системы, начиная от недугов, поражающих непосредственно пищевод и желудочно-кишечный тракт, и заканчивая проблемами с печенью. К слову, нарушения в работе железы, вызванные ее вирусными или токсическими повреждениями, это самая распространенная причина кровотечения из расширенных вен пищевода. Для цирроза и других хронических патологий печени свойственен портальный застой крови и варикоза вен. Закономерным результатом прогрессирования подобных болезней является расширение поверхностного венозного сплетения на нижнем участке пищевода. Поскольку кровеносные сосуды локализуются очень близко к слизистой оболочке, непосредственно под ней, они могут легко травмироваться и стать источником интенсивного кровотечения. В ряде случаев остановить кровоизлияние удается только хирургическим методом.

Среди локальных факторов, провоцирующих развитие этого осложнения, стоит отметить даже незначительные на первый взгляд эпизоды повреждения слизистой оболочки пищевода. К ним относят:

• рефлюкс-эзофагит;
• пищевод Барретта;
• злокачественные опухоли (особенно часто плоскоклеточный рак или аденокарцинома).

Помимо этих причин, кровотечение может возникнуть в результате травмирования поверхности пищеводных стенок инородным телом, а также при ожогах слизистой или воздействии токсичных веществ. К вероятным факторам развития кровоизлияния иногда становится дивертикул пищевода и ущемленная диафрагмальная грыжа.

К отдельной категории причин кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода относят врачебные ошибки. Повреждения этого отдела ЖКТ случаются в ходе неосторожного проведения диагностических процедур и хирургических манипуляций.

Основные признаки хронического кровотечения

Риск развития кровоизлияния сравнительно низкий, а потому такая патология встречается крайне редко. Но при этом нельзя путать кровотечение из расширенных вен пищевода с хроническим кровотечением, вызванным незначительными повреждениями слизистой оболочки. Такое кровоизлияние носит рецидивирующий постоянный характер и проявляется так называемым анемическим синдромом, для которого свойственна:

• быстрая физическая и умственная утомляемость;
• бледность кожи и слизистых;
• приступы головной боли;
• головокружения.

Эти и другие симптомы анемии должны стать основанием для сдачи клинического анализа крови, по результатам которого любой специалист выявит сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина. Они и станут поводом для проведения более основательной диагностики. Редко кровотечение может становится причиной храпа при беременности.

Симптомы острого кровоизлияния

Виды кровотечений из в МКБ-10 не разделяются на хронические и острые. При этом последний является интенсивным, ему свойственен отдельный симптомокомплекс. Главным признаком острого кровотечения из расширенных вен пищевода является кровавая рвота. Массы, извергающиеся из ротовой полости, обладают ярко-красным цветом без кровяных сгустков, что свидетельствует об открывшемся массивном кровоизлиянии, вызванном повреждением или прободением стенок органа.

Для сравнения, при хроническом кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода малого объема цвет и консистенция рвотного содержимого напоминает кофейную гущу из-за преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты. В этом случае рвотные массы приобретают вишневый оттенок, в них наблюдаются сгустки.

Еще один распространенный симптом - это изменения в стуле. При постоянном попадании крови в кишечник фекалии преобразуются в мелену, поэтому кал напоминает черную, полужидкую, дегтеобразную массу. Такой стул наблюдается не сразу после кровоизлияния, а через некоторое время после разрыва сосудов, что объясняется соответствующим временным периодом для прохождения крови по ЖКТ до ануса. В большинстве случаев для острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (по МКБ-10 имеет код I85.0) у пациентов возникает болевой синдром в нижней части грудной или верхней эпигастральной части живота.

Обследование пациентов при подозрении на кровотечение

Если в анамнезе у больного присутствуют заболевания, которые способны спровоцировать кровоизлияние из вен пищевода (цирроз печени, заболевания ЖКТ, гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва), врач должен детально расспросить о происхождении данного осложнения пациента или его родственников, условиях возникновения характерных для патологии симптомов, предшествовал ли их появлению подъем тяжестей, употребление лекарственных препаратов.

Информативным и самым простым способом подтверждения хронического кровотечения считается классический анализ крови, который позволяет определить сниженный уровень гемоглобина в крови и недостающие показатели эритроцитов. Кроме того, при затруднениях в постановке диагноза пациенту рекомендовано исследование экскрементов на скрытую кровь, особенно в том случае, если больной жалуется на специфические изменения стула.

Поставить точку и определить диагноз с абсолютной точностью способна эндоскопия просвета пищевода. Эта диагностическая процедура дает возможность визуально обнаружить факт кровоизлияния в пищеводе, определить источник течения крови и выстроить дальнейшую тактику лечения. Выбор терапевтической методики во многом будет зависеть от объема и характера поражения, обильности кровопотери, так как речь идет об экстренном и жизнеугрожающем состоянии пациента. При кровотечении из расширенных вен пищевода с лечением медлить нельзя.

Консервативная терапия

При неосложненных случаях нерадикальные методы лечения являются весьма эффективными. При установлении диагноза осуществляют переливание свежецитратной крови, совместимой по группе и резус-принадлежности. Инфузию проводят через Объем вводимой крови определяется общим самочувствием больного, уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также гематокритным числом и показателями артериального давления. Минимальное количество крови для переливания составляет 200-250 мл, но в случае тяжелых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, остановка которых не происходит, больному могут влить более 1,5 литра крови на протяжении первых суток. Помимо этого, обязательно вводят плазму, «Викасол», «Питуитрин». Дополнительно могут назначить препараты, содержащие аминокапроновую кислоту, установить гемостатическую губку.

Прием пищи пероральным путем на период лечения недопустим. Пока кровотечение не остановят, пациенту назначают специальные препараты для парентерального введения. Кроме того, важно восполнить в его организме баланс жидкости, электролитов, солей и витаминов. Вливание лекарств осуществляется неспешно, так как из-за резкой перегрузки сосудистого русла может развиться повторное кровотечение. С целью предупреждения гипертермического синдрома лечебные растворы охлаждают до температуры 32-33 °С, а на надчревную область кладут ледяной компресс.

Последующее лечение

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода требует назначения антибактериальных препаратов и других медикаментов, которые помогут справиться с общей интоксикацией организма. При анемии тяжелой степени, которая угрожает развитием гипоксии, больному устанавливают носовые катетеры для подачи увлажненного кислорода.

В случае осложненных некупирующихся кровотечений в терапевтическую программу включают стероидные препараты («Дексаметазон», «Преднизолон»). Если портальная гипертензия развивается внутри почек, то с целью развития недостаточности назначают раствор «Глутаминовой кислоты» в однопроцентной концентрации.

Если терапия была проведена своевременно, состояние больного начнет уверенно улучшаться через 6-8 часов: наблюдается стабилизация пульса, артериального давления, проходит боль в грудине и верхней части живота. Несмотря на остановку кровотечения из расширенных вен пищевода, отказываться от дальнейшего лечения нельзя. Систему для капельного вливания убирают лишь спустя 24-36 часов после последнего приступа кровавой рвоты.

Больному не прекращают делать трансфузии крови и витаминов до тех пор, пока не стабилизируется уровень гемоглобина. Курс антибактериальных препаратов завершают на 7-10 день, еще раньше оканчивают прием гормональных средств. Как только общее состояние пациента нормализуется, ему назначают повторное исследования крови по биохимическим показателям, спленопортографию и тонометрию. По результатам диагностики в динамике выздоровления принимается решение о выборе дальнейшего метода лечения.

Диета

В течение первой недели с момента, когда больному разрешать употреблять еду перорально, кормить пациента можно только жидкой пищей. В первые дни можно поить холодным кефиром или молоком. Включать в рацион новые продукты нужно очень осторожно. Только на четвертый день разрешается жидкое картофельное пюре, манная каша, куриный бульон.

С восьмого дня рацион значительно расширяется, теперь в меню пациента может входить измельченное отварное или паровое нежирное мясо, рисовая или гречневая каша, тушеные овощи.

Хирургическое вмешательство

Одновременно с проведением консервативного лечения зачастую врачом принимается решение о попытке механической остановки кровоизлияния, которая достигается путем введения в пищевод обтурирующего зонда Блэкмора. В период нахождения данного устройства в пищеводе больному назначают седативные и обезболивающие средства. Если за время проводимых зондирования кровотечение не остановилось, остро встает вопрос о срочной хирургической операции.

Выбор метода вмешательства зависит от общего самочувствия пациента, а также от того, пришлось ли человеку уже перенести операцию по поводу портальной гипертензии. Больным, которые перенесли ранее спленэктомию с созданием органоанастомозов, операцию сводят к перевязке варикозно-расширенных вен или Оперирование преследует цель снизить давление в воротной вене посредством сокращения притока крови к расширенным сосудам пищевода.

Техника перевязки расширенных вен пищевода

К этому методу прибегают не только с целью устранения кровоизлияния, но и его предотвращения в дальнейшем. Пациент занимает положение на правом боку для проведения торакотомии в левом седьмом межреберье. Манипуляцию осуществляют под общим наркозом. При вскрытии плевральной полости кверху отодвигают легкое, затем открывают медиастинальную плевру и выводят пищевод в его нижнем сегменте на 6-8 см и под него устанавливают резиновые держатели.

Следующим этапом во время операции становится продольная эзофаготомия на участке 5-6 см. В просвете органа и подслизистом слое отчетливо заметны большие узлы вен. На них накладывают обвивной шов в шахматном порядке, а пищеводную рану закрывают двухрядными швами послойно. Хирург также зашивает медиастинальную плевру, после чего с помощью аппарата расправляется легкое и сшивается рана грудной клетки.

У данной операции есть масса недостатков, поскольку в момент прошивания узлов варикозно-расширенных вен существует высокий риск прокола сосуда и развития сильного кровотечения. К тому же сам процесс эзофаготомии нередко осложняется заражением средостения, развитием гнойного плеврита или медиастенита.

Профилактика рецидивов

С целью предупреждения повторных эпизодов пищеводного кровоизлияния и уменьшения притока крови к измененным венам прибегают к операции Таннера. Профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода заключается в прошивании вен прекардиального отдела без вскрытия желудочного просвета. Такая манипуляция положительно влияет на исход оперативного вмешательства, что особенно важно как при сложных неостанавливающихся, так и хронических кровотечениях.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечение при заболеваниях пищевода, как одна из частых причин желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), составляет сравнительно небольшой процент от общего их числа, но по тяжести и неблагоприятному прогнозу занимает одно из первых мест. На долю кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода приходится 3,9-6,2% от общего числа ЖКК. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пищеводно-желудочного кровотечения по-прежнему остается актуальным

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

этиология.патогенез

Выделены следующие основные этиологические факторы возникновения кровотечений из ВРВП:

1) рост величины ПГ вследствие "внутреннего портального криза" при активном гепатите (в норме давление в портальной системе не более 140-150 мм вод. ст., а при 250-600 мм вод. ст. - высокая вероятность кровотечения из ВРВП)

2) пептический фактор (рефлюкс-эзофагит на фоне высокой кислотности)

3) выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени (обусловливают длительность и массивность кровотечений) в сочетании с эрозивным эзофагитом

4) синдром Меллори-Вейсса в результате икоты, рвоты различного происхождения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, алкогольное опьянение, "мозговая рвота" при ЧМТ и др. патологии мозга, уремия при ХПН, гипертонический криз, ОРЗ с гипертермией, отравление различными органическими и неорганическими ядами, принятыми случайно или с целью суицида) - 5) запоры (напряженная дефекация)

6) удары в область солнечного сплетения

7) сильный кашель

8) серьезные эмоциональные и физические перегрузки, обильный прием пищи

9) эрозирование слизистой ввиду длительного приема глюкокортикостероидов, НПВС (аспирина, индометацина и др.)

10) ранение стенки вены проглоченным инородным телом (рыбья кость и т. д.) -

Причем, в подавляющем большинстве случаев (81%) имелось сочетание 2 или более факторов. Большое значение в генезе данного вида ЖКК имеет развитие своеобразного "портального гипертонического криза" Его возникновение провоцируется активацией воспалительных изменений в печени при циррозе с усиливающимся сдавлением внутрипеченочных сосудов узлами-регенератами с развитием тромбозов мелких печеночных вен и, как следствие - резкое увеличение ПГ. Криз может быть спровоцирован приемом алкоголя, обострением течения хронического гепатита, манифистирующим повышением величин билирубина, АлАТ, АсАТ, осадочных проб, ЛДГ, g -ГТП, щелочной фосфатазы). Портальная гипертензия разделяется на 3 стадии: начальную (компенсированная ПГ), совпадающую с начальной стадией цирроза печени, стадию начальной декомпенсации и стадию декомпенсированной (осложненной) ПГ.Клинически значимое расширение вен пищевода развивается уже во второй стадии, но, в основном, врачам хирургических стационаров и специализированных центров по лечению ЖКК приходится иметь дело с пациентами, у которых развилась третья (осложненная) стадия ПГ: выраженное варикозное расширение вен пищевода, а иногда и кардиального отдела желудка, цитопения за счет гиперспленизма, гепатоспленомегалия, отечно-асцитический синдром, порто-кавальная энцефалопатия, желтуха.

Диагностика.Осмотр.

Диагностикавключает в себя осмотр больного, тщательный сбор анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), рентгеноскопию пищевода и желудка, спленопортографию, УЗИ печени, селезенки и сосудов (v. portae, v. lienalis), данные лабораторных тестов: осадочные пробы, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза, СОЭ, белковые фракции, данные развернутой коагулограммы.

1. Чаще болеют мужчины с алкогольным анамнезом или перенесенным гепатитом. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения. 2. При объективном осмотре обнаруживается достаточно часто характерная внешность: красное лицо и относительно бледное, с хорошо развитой подкожной клетчаткой туловище с гинекомастией и оволосенением туловища и головы по женскому типу; эритема ладоней и подошв, сосудистые "звездочки" на верхних конечностях, лице, шее, спине и другие признаки эстрогенизации вследствие недостаточного разрушения этих гормонов в цирротичной печени. Иктеричность различной степени. Признаки авитаминоза - атрофия сосочков языка, изменеиия кожи типа пеллагры, нарушения со стороны нервной системы (парез малоберцового нерва - шлепающая стопа, сенситивная атаксия; парестезии различной локализации). Контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез. 3. При осмотре живота - увеличенная и болезненная уплотненная печень и селезенка, асцит, расширение вен брюшной стенки. 4. Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений. 5. Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов. 6. Эзофагогастроскопия: гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.

Некоторые больные знают свой диагноз или отмечают в анамнезе подобные кровотечения. ФЭГДС позволяет визуализировать источник даже во время продолжающегося кровотечения. Рентгеноскопия пищевода и желудка, УЗИ, другие методы не всегда доступны и возможны только после окончательной остановки кровотечения из ВРВП. Из лабораторных тестов: общий анализ крови (анемия, гипохромия, ретикулоциты 2-10%, тромбоцитопения, повышение СОЭ), коагулограмма: нормо - или гипокоагуляция. Биохимические анализы выявляют гипоальбуминемию на фоне снижения общего белка, рост глобулинов, повышение билирубина за счет связанного, повышение щелочной фосфатазы, ГТП, ЛДГ, повышение осадочных проб. Результаты исследования и их обсуждение . Как правило, кровотечение из ВРВП начинается остро, отличается массивностью и сопровождается различной степени тяжести геморрагическим шоком. Для правильной оценки объема кровопотери, стадии геморрагического шока, степени гиповолемии и, в дальнейшем - составления адекватной схемы лечения необходимо проанализировать ряд клинических симптомов и лабораторных показателей таб. 1. Шоковый индекс Алльговера (1967) - отношение ЧСС к систолическому АД. В норме он равен 0,6. С его помощью можно приблизительно рассчитать дефицит ОЦК, если у больного нет сопутствующей сердечной патологии (пароксизмальная тахикардия, AV-блокада и т. д.) Простейший расчет должного ОЦК можно произвести по номограмме Лайта по массе тела или росту.

Таблица 1.

Определение степени тяжести геморрагического шока и объема кровопотери

Таблица 1 (продолжение).

ЭНДОСКОПИЯ

При стабильных показателях гемодинамики и полном сознании больного исследование производится в эндоскопическом кабинете. Если в приемное отделение доставляется больной с острым пищеводно-желудочным кровотечением, проявляющимся постоянным срыгиванием кровью и нестабильными показателями гемодинамики, больного следует транспортировать в операционную, где произвести ФЭГДС. Абсолютно противопоказанным является эндоскопическое исследование у больных с острыми пищеводными и желудочно-кишечными кровотечениями при следующих состояниях:

1/ резкая деформация шейного отдела позвоночника;

2/ острое нарушение мозгового кровообращения;

3/ агональное состояние.

Эндоскопист имеет возможность осмотреть пищевод и двенадцатиперстную кишку, осмотр желудка затруднен из-за большого количества сгустков крови. Выявив варикозное расширение вен при продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блекмора-Сенгстакена. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необходимо ввести 100-120 см воздуха в желудочный баллон и до 100 см воздуха в пищеводный. Зонд с раздутыми манжетками оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной манжетки и наблюдать за больным 1.5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консервативная гемостатическая терапия. Эндоскопист прекращает исследование, после чего незамедлительно с помощью ларингоскопа вводится зонд-обтуратор. раздуваются оба баллона, через центральный канал аспирируется содержимое желудка, после чего начинается отмывание желудка "до чистой воды". Основная идея промывания не в очищении желудка от сгустков крови, что в принципе сделать не возможно, а в оценке полноты гемостаза. Если по зонду нет поступления свежей крови, значит гемостаз достигнут.

Лечение

Основными задачами лечения данного вида кровотечений являются: 1) окончательная остановка кровотечения; 2) ликвидация гиповолемии и полноценное восполнение кровопотери, коррекция системы гемокоагуляции; 3) предотвращение универсальной печеночной недостаточности; 4) профилактика рецидивов кровотечения. Больной должен соблюдать строгий постельный режим. Необходимо создать локальную гипотермию (холод на живот).

Консервативное лечение

Медикаментозное гемостатическое воздействие у больных с синдромом ПГ преследует следующие главные цели: 1) снижение давления в системе воротной вены; 2) повышение свертывающего потенциала, блокирование патологического фибринолиза. Решению первой задачи способствует применение препаратов, снижающих приток крови по артериальному звену портального бассейна за счет избирательного спазма артериальных сосудов. Наибольшее распространение в этом отношении получил питуитрин: 15 - 20 ЕД питуитрина в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, затем - 5-10 ЕД внутримышечно каждые 3 часа. Но действие данного препарата кратковременно - до 40 минут. В настоящее время появился новый препарат более длительного действия - синтетический полипептид - реместип (терлипрессин), Вводится по 2-6 мл, в зависимости от тяжести кровотечения, внутривенно каждые 6-8 часов до окончательной остановки кровотечения постепенно уменьшая дозировку. Продолжительность лечения - до 7 сутокТакже перспективно применение синтетического полипептида - стиламина (соматостатина): 250 мкг внутривенно струйно медленно (3-5 минут), затем - непрерывное капельное введение со скоростью 250 мкг в час (3,5 мкг/кг/час) на 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлоридаГлюкокортикоиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим действием, снижают образование фиброзной ткани в печени и внутрипеченочный холестаз, что ведет к уменьшению проявлений внутреннего портального криза Преднизолон 30-60 мг/сут (дексаметазон - 4 - 8 мг/сут.) - вводится в/м в течение 7 - 12 дней после остановки кровотечения при имеющейся клинике активного гепатита. Повышение свертывающего потенциала достигают применением дицинона (этамзилата) 12,5% по 2-4 мл внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов, викасола 1% - по 2 мл --2 раза в сутки, 10% раствора кальция хлорида (или глюконата кальция) - 10-20 мл в сутки внутривенно струйно С целью купирования патологического фибринолиза вводится 5% аминокапроновая кислота по 100-200 мл до 2-х раз в сутки. В случае выраженной тромбоцитопении переливается внутривенно тромбоцитарная масса, 1-2 флакона по 50 млЛечение постгеморрагической железодефицитной анемии: сначала - феррум-лек 5,0 внутривенно по схеме, до 10 инъекций, затем - 1 - 2 месяца - внутрь принимается "фенюльс" - по 1-2 капсулы в сутки или сорбифер - 1 таблетка 2-3 раза в день. Внутривенно капельно вводится комплексный поливитаминный препарат "мультибионта", витамин В12 внутримышечно по 200-500 мкг в сутки - 14 дней. Критериями эффективности лечения является улучшение общего самочувствия, нормализация содержания гемоглобина и сывороточного железа. В случае внепеченочных форм ПГ вышеуказанных гемостатических мероприятий, как правило, бывает достаточно для окончательной остановки кровотечения. Если кровотечение продолжается, особенно при печеночной форме ПГ, когда компенсаторные возможности печени ограничены, необходимо немедленное использование зонда-обтуратора с баллонами типа Блекмора-Сенгстакена. Гемостаз у большинства больных достигается раздуванием кардиальной манжеты (баллона) с обтурацией пищевода путем подтягивания зонда до ощущения эластического сопротивления. Это создает условия блокирования ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода. Если кровотечение продолжается, то это означает наличие источника кровотечения выше верхней трети пищевода с вовлечением в анастомозы системы верхней полой вены. В этом случае происходит срыгивание неизмененной крови мимо зонда. Для остановки кровотечения необходимо осторожно раздуть пищеводную манжету, предварительно назначив больному анальгетики и седативные препараты, поскольку часто возникают жалобы на затрудненное дыхание, боли за грудиной, сердцебиение. Если кровотечение продолжается после раздувания баллонов, то это говорит о локализации источника кровотечения ниже кардиального отдела, что указывает на необходимость дополнительных гемостатических мероприятий или экстренной операции. При продолжающемся кровотечении зонд может находиться в пищеводе до 3-х суток и более; периодически следует распускать баллоны через каждые 3-4 часа во избежание образования пролежней в стенке пищевода в результате нарушения трофики. Если кровотечение остановилось, через 6-8 часов зонд следует осторожно удалить, предварительно дав больному выпить глоток вазелинового масла. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая параллельно с гемостатической, преследует цель скорейшей ликвидации гиповолемии с сохранением необходимого коллоидно-осмотического давления, достаточной кислородной емкости, реологических и гемокоагуляционных свойств крови. Печень при гиповолемии, особенно в сочетании с анемией и гипотонией, находится в состоянии тяжелой гипоксии. Это создает условия для нарушения микроциркуляции и тяжелых метаболических расстройств, которые при неадекватной или поздней коррекции приводят к необратимым изменениям - универсальной печеночной недостаточности, часто заканчивающейся летальным исходом (табл. 2). Очень важна своевременная коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитного баланса. С целью коррекции КЩС (ацидоз) не стоит спешить с введением щелочных растворов, так как при гемотрансфузии из цитрата натрия (стабилизатор крови) в процессе метаболизма образуется щелочь, что может привести к метаболическому алкалозу.

Таблица 2

Программа трансфузионно-инфузионной терапии в зависимости от кровопотери

В тяжелых случаях декомпенсированного ацидоза вводится внутривенно капельно 4,2% раствор натрия гидрокарбоната или трисаминДля коррекции коллоидно-осмотического баланса внутривенно переливают альбумин 10% по 200 мл в сутки - 1-2 разаДиета предусматривает абсолютный голод в течение, как минимум, первых суток после окончательной остановки кровотечения, поскольку в состоянии покоя пищевод практически не перистальтирует, что уменьшает вероятность отторжения свежего тромба на месте повреждения слизистой пищевода и, соответственно, рецидива кровотечения. На 2-е сутки - холодное питье с добавлением аминокапроновой кислоты, тромбина. К концу 2-х суток больной переходит на диету (стол № 1а), пища - охлажденная. Для снижения агрессивности кислотно-пептического фактора целесообразно применение Н2-блокатора: рантак 150 мг внутривенно 2 раза в день или квамател: 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 5 дней; внутрь - прием антацидов не менее 10 дней (альмагель, ремагель, гастал, маалокс, тисацид) 4 раза в сутки за 40-50 минут до еды. Для остановки продолжающегося кровотечения, а также после окончательной его остановки возможно проведение эндоскопической флебосклерозирующей терапии: в наиболее пораженные вены через канал эндоскопа вводится 2-6 мл 3% раствора тромбовара. Но эффект от терапии нестойкий, сопряжен с риском обширного повреждения стенки вены с последующим профузным кровотечением. С целью профилактики рецидивов кровотечения необходимо соблюдать щадящую диету, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Из медикаментозных препаратов хороший профилактический эффект дает применение: бетта-блокаторов (анаприлин 40-160 мг в сутки - 3-4 месяца); следует добиться урежения частоты сердечных сокращений на 25-26% (не ниже 58 - 60 ударов в минуту); снижается уровень ПГ; альфа-блокатор празозин дает системный артерио-венодилатирующий эффект. Применяется осторожно из-за возможности ортостатического коллапса; клофелин: 0,075 мг - 3 раза в день; снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, артериальное давление, в том числе в легочной артерии и правом желудочке; коринфар (антагонист Са каналов) - снижает давление в портальной системе. В период ремиссии целесообразно применение гепатопротекторов (гептрал, эссенциале, липостабил, ЛИВ-52, карсил), комплексных витаминных препаратов (? мультибионта?, ?центрум? и т. п.); применение энтеросорбентов: энтеросгель, полифепан, полисорб курсами по 7-10 дней с целью дезинтоксикации.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Из абдоминального доступа выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания варикозно-расширенных вен на всем протяжении зоны миотомии восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную продленную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и грудинореберного сочленения, а также коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы (ПОД) и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (рис. 1). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводят на 2,5-3 см, т.е. извлекают из заднего средостения, при этом становятся хорошо видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода. Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Передний и задний стволы блуждающих нервов берут на резиновые тесемки для дальнейшего контроля их главных ветвей. В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяют расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучок первых поперечных желудочных сосудов и кардии, а также сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами. Пищевод скелетируют высоко, желудок - по малой кривизне - до уровня первой поперечной желудочной артерии, включая последнюю. Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего ствола блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные. Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии. Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции - это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Кровотечение из этих вен обычно протекает скрыто, трудно поддается остановке и обычно возникает на фоне коагулопатии, тромбоцитопении и сепсиса.

Препараты, вызывающие эрозии слизистой оболочки, например салицилаты и другие НПВС, также могут провоцировать кровотечение. Варикозно-расширенные вены в других областях становятся источником кровотечения сравнительно редко.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: диагностика

Сбор анамнеза и общий осмотр позволяют заподозрить ВРВ как причину желудочно-кишечного кровотечения. У 30% пациентов, имеющих цирроз печени, выявляют иной источник кровотечения. При подозрении на заболевание необходимо как можно раньше выполнить фиброгастродуоденоскопию. Наряду с разрывом варикозных вен желудка и пищевода причиной кровотечения в редких случаях является гипертензивная гастропатия.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: консервативная терапия

Трансфузия крови, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в зависимости от гематологических показателей. Вводят витамин К в дозе 10 мг внутривенно однократно с целью исключения его дефицита. Избегают избыточной трансфузии.

Вводят внутривенно струйно 20 мг метоклопрамида. Данный препарат позволяет кратковременно увеличить давление в нижнем отделе пищевода и тем самым уменьшить кровоток в системе v. azy-gos.

Антибактериальная терапия. Берут пробу крови, мочи и асцитической жидкости для посева и проведения микроскопии. В нескольких исследованиях была выявлена связь заболевания с сепсисом. Назначают антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 5 дней.

Терлипрессин вызывает спазм сосудов в бассейне чревного ствола, благодаря чему позволяет остановить кровотечение из ВРВ пищевода (снижение летальности примерно на 34%). Серьезные побочные эффекты возникают в 4% случаев и включают ишемию миокарда, спазм периферических сосудов, что может сопровождаться серьезной артериальной гипертензией, ишемией кожи и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Нитраты могут устранять периферический эффект вазопрессина, но обычно не назначаются для лечения побочных эффектов терлипрессина. Октреотид - синтетический аналог соматостатина. Он не обладает побочным эффектом в отношении сердца, в связи с чем назначения нитратов при его введении не требуется. Согласно последним исследованиям из Кокрановской базы данных октреотид не влияет на летальность при заболевании и оказывает минимальное влияние на потребность в трансфузионной терапии.

Эндоскопическое введение скперозирующих веществ в ВРВ и окружающие их ткани позволяет остановить острое кровотечение. Побочные эффекты (серьезные - в 7%) включают в себя возникновение боли за грудиной и лихорадки сразу же после инъекции, образование язв на слизистой, поздние стриктуры пищевода. В дальнейшем введение скперозирующих веществ должно быть продолжено до полной облитерации вен Наибольшие трудности возникают при проведении инъекции в ВРВ желудка, в данном случае следует использовать тромбин.

Лигирование варикозных вен используют часто.

Баллонная тампонада зондом Сенгстейкена-Блэйкмора или Линтона. Обычно только этого бывает достаточно для остановки кровотечения. Зонд нельзя использовать более 12 ч из-за угрозы ишемии, риск возникновения которой возрастает при одновременном назначении терлипрессина.

Лечение печеночной недостаточности: для профилактики энцефалопатии следует назначить внутрь или через зонд лактулозу по 10-15 мл каждые 8 ч, а также тиамин и поливитаминные препараты. Пациентам с тяжелой энцефалопатией назначают клизмы с магния сульфатом и фосфатами.

Важнейшее значение при остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода имеет коррекция гемодинамических нарушений (инфузии препаратов крови и плазмы), так как в условиях геморрагического шока уменьшается кровоток в печени, что вызывает дальнейшее ухудшение её функций. Даже у больных с подтверждённым варикозным расширением вен пищевода нужно установить локализацию кровотечения с помощью ФЭГДС, поскольку у 20% пациентов выявляют другие источники кровотечения.

Местное лечение

Для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндоскопические приёмы, баллонную тампонаду и открытое рассечение пищевода.

Лигирование вен пищевода и склеротерапия

Это наиболее часто применяемые начальные методы лечения. Лигирование - более сложная процедура, чем склеротерапия. При наличии активного кровотечения проведение эндоскопических процедур может быть затруднено. В таких случаях следует провести баллонную тампонаду.

Баллонная тампонада

Используют зонд Сенгстейкена-Блэйкмора с 2 баллонами для тампонады. Существуют модифицированные варианты зонда (например, Minnesota tube), позволяющие проводить аспирацию содержимого желудка и пищевода. Зонд вводят через рот, его проникновение в желудок контролируют с помощью аускультации эпигастральной области во время раздувания баллона или рентгенологически. Необходима лёгкая тракция для обеспечения сдавления варикозно-расширенных вен. Первым этапом заполняют воздухом (200-250 мл) только желудочный баллон - этого мероприятия обычно достаточно для остановки кровотечения. Заполнение желудочного баллона необходимо приостановить при возникновении у пациента болей, поскольку если баллон ошибочно установлен в пищеводе, при его заполнении может произойти разрыв последнего. Если для остановки кровотечения желудочной тампонады недостаточно и приходится прибегать к тампонаде пищевода, пищеводный баллон следует спускать на 10 мин каждые 3 ч. Давление в пищеводном баллоне контролируют с помощью сфигмоманометра. Особое внимание при постановке зонда следует уделить предотвращению аспирации желудочного содержимого (при необходимости пациента интубируют).

Рассечение пищевода

Перевязку варикозно-расширенных вен можно провести с помощью степлера, хотя при этом существует риск развития в дальнейшем стеноза пищевода; операцию обычно комбинируют со спленэктомией. Данную процедуру обычно применяют, если отсутствует эффект от всех других перечисленных выше методов терапии и невозможности проведения трансъюгулярного внутри-печёночного портокавального шунтирования. Операции ассоциируются с частыми осложнениями и высокой летальностью.

Рентгенососудистые методы терапии

В специализированных центрах возможно проведение трансвенозного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Доступом через яремную или бедренную вену производят катетеризацию печеночных вен и между ними (система низкого давления) и портальной венозной системой (высокого давления) вводят расширяющийся стент. Давление в воротной вене должно снизиться до 12 мм и ниже.

Хирургическое лечение

Срочное портокавальное шунтирование позволяет более чем в 95% случаев остановить кровотечение, но характеризуется высокой (>50%) интраоперационной летальностью и не влияет на длительную выживаемость. Этот метод лечения используют в настоящее время лишь в единичных случаях.

Прогноз при варикозно-расширенных венах пищевода

Летальность в целом составляет 30%. Она выше у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.

Эффективность терапии, направленной на остановку кровотечения из ВРВ пищевода

Инъекция склерозирующих препаратов или лигирование вен - 70-85%.

Баллонная тампонада - 80%.

Терлипрессин - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопрессин и нитраты - 65%.

Кровотечение из варикозно расширенных вен (в дальнейшем ВРВ) пищевода. Длительная терапия

Инъекция скперозирующего препарата в объеме 0,5-1 мл в ткани вокруг ВРВ или 1-5 мл в варикозные вены каждую неделю до полной облитерации вен; затем с интервалом 3-6 мес.

Лигирование проводят в таком же режиме, что и склерозирующую терапию, при этом облитерация варикозных вен возникает быстрее (39 дней против 72 дней).

Назначение пропранолола уменьшает частоту рецидивов. Снижение летальности не отмечено.

Трансвенозное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и другие шунтирующие процедуры относят к методам терапии, более надежным в отношении предупреждения повторного кровотечения, возникновение которого возможно только при блокировании шунта. Однако при их проведении увеличивается частота развития хронической печеночной энцефалопатии.

Профилактика повторного кровотечения

При эндоскопическом лигировании варикозно-расширенные вены аспирируют в просвет специального эндоскопического инструмента и перевязывают с помощью эластичных резиновых лент. Перевязанная вена в последующем облитерируется. Процедуру повторяют каждые 1-2 нед до облитерации вен. В дальнейшем необходим регулярный эндоскопический контроль для своевременного лечения рецидивов варикоза. Эндоскопическое лигирование в целом более эффективно, чем склерозирующая терапия. Для профилактики вторичного кровотечения вследствие индуцированных лигатурами изъязвлений назначают антисекреторную терапию ингибиторами Na + , К + -АТФазы (протонного насоса).

Склерозирующая терапия

Склеротерапия это введение в варикозно-расширенные вены склерозирующих средств. После внедрения эндоскопического лигирования данный метод применяют относительно редко. Склерозирующая терапия не лишена недостатков, поскольку может сопровождаться преходящими болями, лихорадкой, временной дисфагией и иногда перфорацией пищевода. Также возможно развитие стриктур пищевода.

Трансъюгулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование

Операция заключается в установке внутрипечёночного стента между воротной и печёночной венами, что обеспечивает портокавальное шунтирование и уменьшает давление. Процедуру выполняют под рентгенологическим контролем. До операции необходимо подтвердить проходимость воротной вены с помощью ангиографии и назначить профилактическую антибиотикотерапию. Возникновение повторного кровотечения обычно связано с сужением или окклюзией шунта (необходимо соответствующие обследование и лечение, например, ангиопластика). Трансъюгулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование может спровоцировать развитие печеночной энцефалопатии, для её купирования необходимо уменьшить диаметр шунта.

Портокавальные шунтирующие операции

Портокавальные шунтирующие операции позволяют предотвратить рецидивы кровотечения. Наложение неселективных портокавальных шунтов приводит к чрезмерному снижению поступления портальной крови в печень. С учётом этого были разработаны селективные шунтирующие операции, при которых риск развития послеоперационной печёночной энцефалопатии ниже. Тем не менее с течением времени печёночный портальный кровоток снижается.

Антагонисты p-адренорецепторов (р-адреноблокаторы)

Пропранолол или надолол снижают давление. Их можно применять для профилактики повторяющихся кровотечений. Тем не менее для вторичной профилактики β-адреноблокаторы используют редко. Комплаентность лечения этими препаратами может быть низкой.

Синдром Мэллори-Вейсса

Разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного соустья, возникающий в результате сильных рвотных движений и особенно часто наблюдаемый при чрезмерном употреблении алкоголя. Вначале рвотные массы обычного цвета, а затем в них появляется кровь.

Лечение

• В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. Может потребоваться тампонада зондом Сенгстейкена-Блэйкмора.
• В некоторых случаях требуется выполнение хирургической операции с прошиванием кровоточащего сосуда или селективной ангиографии с эмболизацией питающей артерии.
• Шкала Чайлда позволяет эффективно определить тяжесть заболевания печени у пациента с циррозом печени. Ее нельзя применять в отношении пациентов с первичным билиарным циррозом или скперозирующим холангитом.
• Группа А <6 баллов.

– патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса . Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.