В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Галкину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Характеризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расширены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправление вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию наркозного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной аналгезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амнезия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в отличии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются компенсаторные реакции организма. Применение мышечных релаксантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более длительные операции. Однако, отрицательной стороной является истощение компенсаторных механизмов, а также полного сохранения сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, наступает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. Наступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервентиляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Возможно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических операций). Возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечностях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон протекает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место передозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III 1 - уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, наступает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормальных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены.

Второй уровень (III 2 -- уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III 2 -- уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розовая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные операции в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III 1 (первый уровень).

Третий уровень (III 3 -- уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III 3 уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. Доводить до III 3 уровня допустимо в крайней ситуации, и на короткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III 4 -- уровень диафрагмального дыхания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов появляется цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III 4 уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризуется прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверхглубокого уровня, поддерживая его на уровне III 1- III 2 . Поэтому, с точки зрения практического применения в клинике, необходимо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии наркоза в обратном порядке: III 2 - III 1 - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глубина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длительность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

• 1. Во время наркоза
• 2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

• 1. Неправильной техники наркоза.
• 2. Неисправности наркозного аппарата.
• 3. Тяжелого состояния больного.

Осложнения

1. Асфиксия - остановка дыхания. Асфиксия вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия; асфиксия вследствие паралича дыхательного центра - центрального происхождения.

Механическая асфиксия может возникнуть при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотные массы, тампоны, кровь, слизь, зубные протезы, западание языка.

Клиника асфиксии - резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков с потерей реакции на свет, падение АД, остановка сердечной деятельности.

Лечение: устранить препятствие в дыхательных путях (удалить инородное тело, отсосать кровь, слизь и т. д., вплоть до трахеостомии).

Асфиксия - крайне тяжелое осложнение наркоза. При плановых и экстренных операциях важно обеспечить ее профилактику: желудок больного опорожняют до операции зондом и активным отсасыванием. Для предупреждения обильного выделения слизи и слюны вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Асфиксия может быть результатом ларингоспазма или бронхоспазма. Возникает вначале наркоза из-за раздражающего действия наркотического вещества. В этих случаях прекратить дачу наркотического вещества, дать кислородом, в/в 0,1% атропина 0,5-1мл, мышечные релаксанты.

Асфиксия центрального происхождения - это результат передозировки эфира.

• 1. Прекратить подачу эфира.
• 2. Искусственное дыхание с достаточным притоком кислорода и воздуха.
• 3. В/в ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.).
• 4. Сердечно-сосудистые средства.

Методы искусственного дыхания:

• 1. Метод Сильвестра. Больной лежит на спине, руки отводят вверх и сзади за предплечья-вдох, через 3 секунды руки поднимают и опускают на грудную клетку - выдох, 14-16 движений в минуту.
• 2. Метод Лаборда. Раздражают дыхательный центр ритмичным подтягиванием языка 12-16 раз в минуту.
• 3. Эффективен способ искусственного дыхания - вдувание воздуха в легкие больного «рот в рот», «рот в нос», через интубационную трубку. При этом методе вдох активный, углекислота в выдыхаемом воздухе раздражает дыхательный центр.

В клинических условиях, как искусственное дыхание, эффективно аппаратное дыхание, которое обеспечивает активный вдох.

Дыхательные аппараты типа ДП-1, ДП-2, ДП-3, РО1, РО-2 и т.д.

Остановка, сердца

Самое тяжелое осложнение эфирного наркоза. Причины разнообразные:

• 1) передозировка эфира, поражение мозговых центров;
• 2) дистрофический процесс в миокарде с поражением мышц и нервных путей сердца;
• 3) рефлекторная остановка сердца при раздражении блуждающего нерва во время операции;
• 4) фибрилляция желудочков сердца;

Клиника: исчезновение пульса, тоны сердца не прослушиваются, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана перестает кровоточить.

• 1. Прекратить подачу эфира
• 2. Массаж сердца (закрытый, открытый)
• 3. Продолжать искусственное дыхание, обеспечивая хорошую ок-сигенацию
• 4. Строфантин в/в, хлористый кальций, стрихнин, кордиамин
• 5. Внутрисердечно 1 мл 0,1% адреналина
• 6. При фибрилляции желудочков -- электрический дефибриллятор
• 7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровезаменяющие жидкости, сосудо-тонизирующие - мезатон, норадреналин и др.
• 8. Внутри-артериальное нагнетание крови по В. А. Неговскому под давлением 200-250 мм. рт. ст. Сильное повышение давления в аорте и сердце является раздражителем, который вызывает сердечные сокращения.

Рвота - нередкое осложнение наркоза - рефлекс со слизистой оболочки желудка, куда попадает эфир раздражая вызывает рвоту.

Рвота опасна возможностью аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация) и развитие асфиксии, бронхоспазма.

Мероприятия: опустить головной конец стола; повернуть голову на бок; отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; углубить наркоз.

Осложнения из-за неисправности наркозного аппарата

• 1. Узкий и длинный дыхательный шланг создает плохую проходимость дыхательной смеси
• 2. Плохо работают дыхательные клапаны
• 3. Плохая герметичность соединений узлов дыхательного контура наркозного аппарата
• 4. Слишком высокое давление (15-20 мм. рт. ст.), которым подается наркотическая смесь, сдавливает легочные сосуды и ухудшает газообмен, создает опасность разрыва паренхимы легкого

Необходимо устранить неисправности аппарата или заменить его.

Осложнения из-за тяжести состояния больного

Могут быть самые разнообразные. Профилактика: тщательное изучение состояния больного до операция и проводить предоперационную подготовку. Например, заболевания со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей).

При развившихся осложнениях необходимо дополнительное лечение. Профилактика: активное ведение послеоперационного периода, занятие лечебной физкультурой, дыхательная гимнастика, откашливание мокроты, применение антибиотиков, ингаляция бронхолитическими средствами.

• 2. Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность). Причины - токсическое действие эфира на миокард.
• 3. Со стороны печени (острая печеночная недостаточность или тяжелая дистрофия печени).
• 4. Со стороны почек (олигурия, альбуминурия). Увеличивается удельный вес мочи, появляются эритроциты, лейкоциты.
• 5. Нарушение обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен, развивается ацидоз. Клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, спутанность сознания. Необходимо в/в вводить 3-4% раствора соды, глюкозы с инсулином.

Страдает водно-солевой обмен (обильное потоотделение), развивается обезвоживание организма и гипохлоремия.

Необходимо больному вводить достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, солевых растворов, содержащих ионы К, Са, Na. Следить за диурезом - суточным количеством мочи.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Сегодня ни одна хирургическая операция не проводится без адекватного обезболивания. В ряде случаев возникает необходимость в устранении не только чувствительности в месте вмешательства, но и в выключении сознания пациента, а также расслаблении мышц. На помощь хирургам в такой ситуации приходит общий наркоз, который имеет несколько разновидностей и обеспечивается широким перечнем медикаментов и дополнительной аппаратурой, в том числе - для контроля жизненных функций оперируемого.

Анестезиологическое обеспечение любой операции - важнейшая ее составляющая, без которой невозможно достичь положительного результата лечения. Во многом современная оперативная хирургия обязана именно развитию знаний в области анестезиологии, которые сделали возможными масштабные полостные операции, применяемые в абдоминальной хирургии, онкологии, урологии и т. д.

Прочно вошедшее в обиход обывателя словосочетание «общий наркоз» не используется анестезиологами, так как не отражает сути самой процедуры обезболивания и вообще не несет под собой какого-либо смысла. Правильным считается другое название этого типа анестезиологического обеспечения - общая анестезия. Общая - потому что препараты действуют, прежде всего, на центральную нервную систему, за счет чего достигается не только глубокое обезболивание, но и кратковременное отсутствие сознания и памяти на произошедшее в операционной.

Общая анестезия - это не только устранение болевой чувствительности. В процессе ее проведения пациент на какое-то время лишается сознания, мышцы могут быть расслаблены, и тогда процедура анестезии потребует еще и искусственной вентиляции легких - многокомпонентная анестезия. В зависимости от пути введения медикаментов, различают ингаляционную анестезию, когда лекарства подаются через органы дыхания, и неингаляционную - препараты вводят в вену.

Общий наркоз (анестезия) сопутствует самым разным по длительности и объему вмешательствам на органах брюшной полости, малого таза, опорно-двигательном аппарате. Пластическая хирургия часто требует именно такого способа анестезии ввиду травматичности проводимых вмешательств.

Правильное проведение общей анестезии представляет сложную задачу, требующую от специалиста-анестезиолога глубоких знаний патогенетических механизмов развития самой разной патологии, дозировок и особенностей применения множества лекарственных средств, а также быстроты принятия решений в случае непредвиденных реакций или внезапно развившихся осложнений.

Многих пациентов необходимость общего наркоза страшит даже больше, нежели само вмешательство, ведь предугадать, как отреагирует организм на введение токсичных анестетиков довольно сложно, а в случае экстренных операций и вовсе невозможно.

Вне зависимости от способа введения препаратов, общая анестезия предполагает тщательную подготовку пациента и его всестороннее обследование, поскольку недостаточная оценка противопоказаний, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, пожилой или детский возраст могут негативно отразиться на последствиях оперативного лечения.

Не секрет, что не только погрешности в проведении анестезии, но и индивидуальные особенности организма пациента могут привести к трагедии, когда небольшая по объему и кратковременная операция заканчивается гибелью коры мозга, тяжелым некупирующимся анафилактическим шоком и смертью больного.

Однако даже вероятные риски анестезиологического пособия и нередкие осложнения не дают возможности отказаться от анестезии, ведь это будет равносильно отказу от хирургического лечения в принципе. Чтобы операция прошла безболезненно и без последствий от действия анестетиков, проводить наркоз должен грамотный, опытный специалист, учитывающий все возможные факторы риска и индивидуальные особенности организма больного.

Анестезиолог - тот специалист, которого пациент видит всего несколько раз до и после операции, но без него не может обойтись ни один хирург. От него зависит, как будет чувствовать себя больной во время и после вмешательства, поэтому анестезиологу важно сообщить абсолютно всю известную пациенту информацию о принимаемых лекарствах, реакциях на наркоз в прошлом, наличии аллергии, хронических заболеваний внутренних органов.

Показания и противопоказания к общей анестезии

Показания к проведению общего наркоза ограничиваются необходимостью оперативного вмешательства. Глубина анестезии зависит от планируемой операции и ее травматичности, предполагаемой продолжительности, степени миорелаксации, налаживания искусственной вентиляции легких и других особенностей хирургического лечения.

Основная цель общей анестезии - адекватный уровень обезболивания и отсутствие сознания, что исключает эффект присутствия на операции как в случае спинномозговой либо местной анестезии. Наркоз должен быть достаточно глубоким для комфортного проведения операции, и, в то же время, не должен быть глубже приемлемого и безопасного уровня.

Противопоказания к общему наркозу бывают абсолютными только в случае плановых операций, когда есть возможность либо скорректировать состояние пациента, либо выбрать другой способ анестезии. При экстренных операциях, когда речь идет о спасении жизни больного, общий наркоз проводится в любом случае.

Препятствием к проведению общей анестезии в плановом порядке считаются:

• Заболевания внутренних органов и эндокринной системы в стадии декомпенсации;
• Аритмии вне зависимости от причинного фактора;
• Тяжелое течение бронхиальной астмы;
• Перенесенный инфаркт миокарда либо инсульт в ближайшие полгода;
• Острая алкогольная, наркотическая интоксикация;
• Полный желудок - относительное противопоказание.

В педиатрической практике к необходимости наркоза относятся очень осторожно. Если операция может быть перенесена на более поздний срок, то от нее временно откажутся. Безопаснее проводить наркоз детям, достигшим четырехлетия. В экстренных случаях выбора не остается, и малышам вводят анестетики даже в период новорожденности, тщательно рассчитывая безопасную дозировку.

Стадии общей анестезии

Препараты, используемые для проведения наркоза, имеют сложный механизм действия, способны вызывать своеобразные изменения в органах, укладывающиеся в несколько фаз, соответствующих степени насыщения тканей анестетиками. Применение комбинаций анестетиков позволяет не только снизить их токсический эффект за счет более низкой дозы, но и сделать ввод и выход из анестезии комфортнее для пациента.

По глубине анестезии, различают несколько стадий наркоза:

1. Стадия анальгезии.
2. Возбуждение.
3. Хирургический наркоз.
4. Пробуждение.

В первую стадию блокируется болевая чувствительность в нервных центрах мозга. Пациент все еще в сознании, но как бы оглушен, может быть заторможен, реже - проявляет беспокойство. В стадию анальгезии отмечается учащение пульса, возможно повышение тонуса мышц, исчезает болевая чувствительность. Дальнейшее введение анестетиков приведет к углублению наркоза. Стадии анальгезии достаточно для проведения кратковременных манипуляций - дренирование абсцессов, некоторые инвазивные методы обследования и т. д. Продолжительность первой стадии общего наркоза - всего несколько минут.

По мере дальнейшего введения препаратов сознание пациента исчезает, однако двигательные реакции усиливаются, что связано с возбуждением подкорковых мозговых центров. На фоне отсутствующего сознания отмечаются двигательное возбуждение, увеличение тонуса мускулатуры, беспорядочные движения конечностями и даже попытки самостоятельно встать и покинуть операционную.

В стадии возбуждения дыхание и пульс учащаются, характерно увеличение артериального давления, покраснение кожи, расширение зрачков, усиление продукции слизи бронхиальными железами, потливость, слюно- и слезотечение. В эту фазу возможна рвота с риском аспирации содержимого желудка, рефлекторная остановка дыхания, тяжелая аритмия и смерть.

В отличие от первой стадии, позволяющей провести небольшие вмешательства без дополнительного углубления наркоза, вторая стадия действия анестетиков не подходит ни для каких манипуляций и требует продолжения насыщения тканей препаратами. Продолжительность ее в среднем составляет 7-15 минут.

Третья фаза общего наркоза - хирургическая , которая имеет несколько уровней в зависимости от концентрации анестетиков и глубины анестезии. На этом этапе пациент успокаивается, восстанавливается правильный ритм и частота дыхания и сердцебиений, давление близко к нормальным цифрам. Полная потеря чувствительности и отключение сознания позволяют в стадию хирургической анестезии проводить самые разные операции.

Хирургический наркоз имеет 4 уровня:

Операции проводят в I или II стадии хирургического наркоза, а после их окончания пациента постепенно выводят из этого состояния - стадия пробуждения. Анестезиолог прекращает вводить медикаменты, фазы наркоза проходят в обратном порядке.

Подготовка к общей анестезии

На этапе подготовки к лечению под общим наркозом главную роль играет анестезиолог, который выясняет максимум информации касательно всех заболеваний, которые могут так или иначе сказаться на ходе анестезии. Важно расспросить, когда были последние обострения хронической патологии, чем пациент лечится постоянно, есть ли аллергии, были ли в прошлом операции, требующие анестезии, и какова была реакция пациента на нее.

При плановом лечении в распоряжении врача есть время для коррекции имеющихся расстройств, приведения патологии в состояние компенсации. Особое внимание уделяется полости рта, поскольку кариес может расцениваться как возможный источник инфицирования.

Важно оценить психический статус пациента, так как многие анестетики могут усугубить течение хронических психических заболеваний. При шизофрении противопоказаны анестетики, вызывающие галлюцинации. В случае психоза операция под наркозом невозможна в принципе.

Выясняя аллергологический анамнез, анестезиолог обязательно расспросит, нет ли аллергии не только на лекарства, но и на продукты питания, средства бытовой химии, растения. В случае аллергии на что бы то ни было, повышается риск анафилактических реакций на анестетики, поэтому для их профилактики применяются антигистаминные средства в высоких дозах (супрастин, димедрол).

Для анестезиолога имеют также значение анатомические особенности строения лица и грудной клетки, длина шеи, перенесенные в прошлом травмы или заболевания, деформировавшие шейный и грудной отделы позвоночника, степень развития подкожного жира. Некоторые особенности могут изменить характер предполагаемой анестезии и перечень вводимых лекарств, сделать невозможной интубацию трахеи, ограничить глубину наркоза первой его стадией.

Одним из основных правил подготовительного этапа считается санация и очищение пищеварительного тракта. Пациенту промывают желудок зондом (по показаниям), всем накануне операции отменяется еда и питье за 10-12 часов, назначается очистительная клизма.

Предварительная медикаментозная подготовка проводится с вечера перед операцией. Она направлена на нормализацию психоэмоционального состояния, подавления тонуса блуждающего нерва. На ночь в мышцу вводят феназепам, при сильном волнении эмоционально лабильным субъектам показаны успокоительные.

За 40 минут до назначенного вмешательства в мышцу или подкожно вводят наркотические анальгетики. Уменьшить слюноотделение и подавить рвотный рефлекс помогает атропин. После премедикации анестезиолог ревизирует ротовую полость, съемные стоматологические конструкции извлекаются.

Особенности разных видов наркоза

После подготовительного этапа непосредственно перед операцией анестезиолог начинает введение оперируемого в наркоз, тщательно контролируя пульс, давление, дыхание. Только с разрешения анестезиолога хирург сможет приступить к разрезам тканей и манипуляциям в очагах патологии, полостях тела, на внутренних органах.

Общий наркоз может быть:

1. Внутривенным - препараты вводят в вену;
2. Ингаляционным - анестетики вдыхаются.

Внутривенный наркоз подобен кратковременному сну с потерей болевой чувствительности. Плюсом его считается быстрота достижения анестезии, отсутствие возбуждения, когда пациент просто быстро засыпает. Недостаток внутривенной анестезии - кратковременность, поэтому для продолжительных операций нужны комбинации препаратов и постоянное поддержание необходимой их концентрации, что ограничивает проведение внутривенного наркоза при длительных вмешательствах.

Препараты, которые наиболее часто применяют для общей внутривенной анестезии, – это тиопентал-натрий и гексенал. Эти средства способствуют быстрому засыпанию без фазы возбуждения, а затем - быстрому выходу из наркотического сна. Растворы анестетиков вводят в вену медленно, контролируя реакцию на них пациента.

Однократное применение указанных препаратов обеспечивает анестезию в течение примерно четверти часа. По необходимости вводят анестетики до максимально возможной дозировки, постоянно измеряя давление и пульс оперируемого. Врач следит за зрачками и рефлексами.

На фоне введения тиопентала-натрия возможна остановка дыхания, поэтому наличие в операционной аппарата искусственной легочной вентиляции - обязательное условие общей анестезии.

Общий внутривенный наркоз, когда вводится только один препарат, возможен при кратковременных вмешательствах, продолжительность которых не более 15-20 минут (вправление вывихов, выскабливание матки, вскрытие гнойников, наложение швов после родов и т. д.).

В качестве средства для общей анестезии применяется кетамин, вводимый в мышцу или вену. Этот препарат может запомниться пациентам своим галлюциногенным эффектом, который проявляется в конце наркоза или при выходе из него. Кетамин способствует тахикардии и повышению давления, поэтому противопоказан при гипертонии, но вводится при шоках.

Ингаляционный наркоз подразумевает вдыхание анестетиков, которые легко испаряются или газообразны - фторотан, хлороформ, закись азота. Попадая в дыхательные оперируемого сквозь трубку, анестетики поддерживают состояние сна.

Плюсом ингаляционного наркоза считается меньшая, по сравнению с внутривенным, доза наркотического средства, отсутствие риска попадания содержимого желудка, крови в трахею, проходимость которой обеспечивается интубационной трубкой.

Эта разновидность наркоза успешно используется при вмешательствах на голове и шее, составляет один из этапов комбинированного наркоза при травматичных полостных операциях. Комбинация внутривенных и ингаляционных препаратов позволяет применять меньшие дозы лекарств, что снижает их токсическое действие. Анальгезирующий эффект и отключение сознания достигаются сочетанием наркотических средств, при необходимости расслабления мышц делают миорелаксанты.

Общий наркоз проводят трехэтапно:

На всем протяжении общего наркоза анестезиолог тщательно следит за состоянием кровообращения, регулярно определяет артериальное давление, пульс. При патологии сердца и сосудов, операциях на органах грудной клетки необходим постоянный мониторинг деятельности сердца.

Обеспечение пациента кислородом и характер метаболических процессов на фоне введения токсичных анестетиков показывают исследования рН крови, степени насыщения ее кислородом, уровня углекислоты и т. д., которые проводят на протяжении всей операции. Все показатели фиксирует медсестра в специальной карте, куда также вписываются наименования и дозировки вводимых препаратов, реакция на них, возникшие осложнения.

Видео: общая анестезия – трансляция из операционной

Осложнения и последствия от общей анестезии

Страхи пациентов относительно наркоза небезосновательны. Это мероприятие несет в себе риск довольно серьезных осложнений, самым опасным из которых считается смерть пациента. В наши дни осложнения редки, хотя исключить их полностью, особенно, у больных с рядом сопутствующих осложнений невозможно.

Наркоз опасен на любом этапе анестезии из-за действия препаратов или нарушения техники его проведения. Самым частым следствием его считается рвота, которая чревата попаданием содержимого желудка в дыхательные пути, что может спровоцировать спазм бронхов и гортани.

Пассивное попадание пищевых масс возможно при глубокой общей анестезии без интубации или после введения мышечных релаксантов перед введением интубационной трубки. Возникающие впоследствии пневмонии могут послужить причиной смерти.

Для профилактики вышеописанных осложнений проводится опорожнение желудка, а в некоторых случаях зонд оставляется на весь период наркоза. Рвота возможна также при пробуждении, поэтому пациенту поворачивают на бок голову и тщательно следят за его состоянием.

Последствия со стороны органов дыхания связаны с:

1. Затруднением проходимости дыхательных путей;
2. Неисправностью аппаратуры искусственной вентиляции;
3. Западением языка, закрывающего гортань, патологией зубо-челюстного аппарата.

При введении ларингоскопа возможны травмы зубов, структур гортани. Нарушение техники интубации способно повлечь установку трубки в пищевод, бронх, в редких случаях она выходит из трахеи, перегибается. Эти осложнения вызваны техническими погрешностями в действиях анестезиолога.

Последствия провоцируются также негативным влиянием наркоза на систему кровообращения:

• Гипотония вплоть до коллапса;
• Расстройства ритма сердца - тахикардия, экстрасистолия, смертельно опасная фибрилляция желудочков;
• Гипертензия;
• Инфаркт миокарда;
• Отек легких.

Наиболее опасное осложнение - асистолия , которая возникает при недостаточно тщательном контроле за пациентом, технических ошибках, неправильном расчете дозировок анестетиков, наличии тяжелой сопутствующей патологии. Это состояние требует срочной реанимации.

Нервная система также испытывает на себе действие анестетиков. Так, у пациента может несколько снизиться температура, а после применения фторотана появляется озноб. Тяжелым следствием считается отек мозга при глубоком и длительном наркозе.

Серьезным осложнением может стать аллергия на вводимые препараты в виде анафилактического шока , который сопровождается резкой гипотонией, отеком слизистых дыхательных путей, бронхоспазмом и требует неотложных лечебных мероприятий.

Последствия для организма после проведения любого вида анестезии бывают разными. Если обезболивание было адекватным, осложнений не возникло, то пациент быстро восстанавливается и не испытывает никаких сложностей в связи с перенесенным наркозом. Редко проблемы возникают из-за необходимости применения высоких доз препаратов, технических погрешностей, осложнений.

Очень редко пациенты просыпаются до конца операции, причем, это осложнение анестезиолог может не заметить. Если введены релаксанты, то подать хоть какой-то сигнал больной не сможет. В лучшем случае он не ощущает боль, в худшем - ее чувствует, слышит все, что происходит в операционной.

Болевой шок может привести к смерти, а если оперируемый справится с ощущениями во время вмешательства, то после операции практически неизбежны проблемы психологического характера - тяжелые неврозы, депрессия, бороться с которыми придется длительно и при участии психотерапевта.

Некоторые пациенты отмечают ухудшение памяти, забывчивость, сложности при выполнении привычных интеллектуальных задач. Эти случаи обычно связаны с частыми наркозами, чрезмерно глубокой анестезией, индивидуальной реакцией на препараты. Понятно, что любая анестезия потенциально опасна, но принято считать, что общий наркоз можно делать столько раз, сколько того требует заболевание. Если анестезиолог достаточно квалифицирован, пациент обследован, возможные риски учтены, то даже многократный наркоз может проходить благополучно и без последствий.

После общей анестезии пациенты отходят по-разному. Это зависит от индивидуальных особенностей нервной системы, применяемых препаратов, длительности анестезии. Некоторые лекарства (кетамин, например) способны вызывать красочные галлюцинации и возбуждение в период выхода из наркоза, после других пациенты могут отмечать чувство разбитости, тяжесть в голове, сонливость, ощущение, сходное с алкогольным опьянением. Эти симптомы обычно исчезают в ближайшие часы после выхода из наркоза, полностью пропадая к вечеру дня вмешательства.

Восстановление после наркоза включает раннюю активизацию, борьбу с болевым синдромом в первые дни после операции, профилактику тромбоэмблических осложнений. Чем раньше пациент покинет клинику, тем быстрее закончится реабилитационный период и тем раньше он забудет о том, что вообще проводилась анестезия. Если же последствия были тяжелыми, то назначается соответствующее медикаментозное лечение осложнений, проводятся консультации психотерапевта, при необходимости назначаются антидепрессанты.

Одним из самых распространенных мифов касательно наркоза считается распространенное среди обывателей мнение, что наркоз отнимает годы жизни и нарушает интеллект. С этим вряд ли можно согласиться. Анестезия не укорачивает жизнь и не нарушает мозговую деятельность, а вот сильная боль или отказ от операции вполне могут стоить жизни.

Чтобы наркоз прошел благополучно, а обычно это так и происходит, важно, чтобы его осуществлял грамотный анестезиолог, тщательно следящий за состоянием больного, имеющий достаточно сведений о его заболеваниях и строго подбирающий наименования и дозировки препаратов. Считается, что любой наркоз переносится хорошо, если правильно проведен квалифицированным врачом. Не стоит паниковать, если предстоит общее обезболивание. Это необходимый и обязательный компонент большинства операций, поэтому отказываться от лечения из страха бессмысленно.

Видео: врач о видах наркоза, применяемых при проведении операций

Видео: ребенок под общим наркозом

Все виды обезболивания делят на 2 группы:

1). Общее обезболивание (наркоз).

2). Местная анестезия.

Наркоз - это искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, вызванное введение наркотических препаратов, сопровождающееся утратой сознания, всех видов чувствительности, мышечного тонуса, всех условных и некоторых безусловных рефлексов.

Из истории наркоза :

В 1844 H.Wells применил ингаляцию закиси азота при удалении зубов. В этом же году Я.А.Чистович применил эфирный наркоз при ампутации бедра. Первая публичная демонстрация использования наркоза при опе-рации состоялась в г. Бостон (США) в 1846 г.: стоматолог W.Morton дал эфирный наркоз больному. Вскоре W. Squire сконструировал ап-парат для эфирного наркоза. В России впервые эфир применил в 1847 г. Ф.И.Иноземцев.

• 1857 г. - C.Bernard продемонстрировал действие ку-раре на нейромышечный синапс.
• 1909 г. - впервые был применен внутривенный наркоз гедоналом (Н.П.Кравков, С.П.Федоров).
• 1910 г. - впервые применена интубация трахеи.
• 1920 г. - Описание признаков анестезии (Guedel).
• 1933 г. - Тиопентал натрия введен в клиническую практи-ку.
• 1951 г. - Suckling синтезировал фторотан. В 1956 г. его впервые применили в клинике.
• 1966 г. - Впервые применен энфлюран.

Теории наркоза

1). Коагуляционная теория (Кюн, 1864 г.): наркотические вещества вызывают свертывание внутриклеточного белка в нейронах, что ведет к нарушению их функции.

2). Липидная теория (Германн, 1866 г., Мейер, 1899 г.): большинство наркотических веществ липотропны, вследствие чего блокируют мембраны нейронов, нарушая в них обмен веществ.

3). Теория поверхностного натяжения (адсорбционная теория, Траубе, 1904 г.): анестетик снижает силу поверхностного натяжения на уровне мембран нейронов.

4). Окислительно-восстановительная теория (Ферворн, 1912 г.): наркотические вещества тормозят окислительно-восстановительные процессы в нейронах.

5). Гипоксическая теория (1920 г.): анестетики вызывают гипоксию ЦНС.

6). Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961 г.): наркотические вещества в водном растворе образуют микрокристаллы, которые препятствуют образованию и распространению потенциала действия по нервным волокнам.

7). Мембранная теория (Хобер, 1907 г., Винтерштейн, 1916 г.): наркотические вещества вызывают нарушение транспорта ионов через мембрану нейронов, тем самым блокируя возникновение потенциала действия.

Ни одна из предложеных теорий полностью не объясняет механизм наркоза.

Современные представления : в настоящее время большинство ученых, основываясь на учениях Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского и И.П. Павлова, считают, что наркоз является своеобразным функциональным торможением ЦНС (физиологическая теория торможения ЦНС - В.С.Галкин). По мнению П.А. Анохина к воздействию наркотических веществ наиболее чувствительна ретикулярная формация головного мозга, что приводит к снижению ее восходящего влияния на кору больших полушарий.

Классификация наркоза

1). По факторам, влияющим на ЦНС:

• Фармакодинамический наркоз - действие наркотических веществ.
• Электронаркоз - действие электрического поля.
• Гипнонаркоз - действие гипноза.

2). По способу введения препарата в организм:

• Ингаляционный:

Масочный.

Эндотрахеальный (ЭТН).

Эндобронхиальный.

• Неингаляционный:

Внутривенный.

Внутримышечный (применяется редко).

Ректальный (обычно только у детей).

3). По количеству наркотических препаратов:

• Мононаркоз - используется 1 препарат.
• Смешанный наркоз - одновременно используются несколько наркотических препаратов.
• Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ; или сочетание наркотиков с препаратами, избирательно действующими на другие функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и др.).

4). В зависимости от этапа операции:

• Вводный наркоз - кратковременный, наступает без фазы возбуждения. Используется для быстрого введения в наркоз.
• Поддерживающий наркоз - используется на протяжении всей операции.
• Базисный наркоз - это как бы фон, на котором проводят основной наркоз. Действие базис-наркоза начинается незадолго до операции и длится некоторое время после ее окончания.
• Дополнительный наркоз - на фоне поддерживающего наркоза вводят другие препараты, позволяющие снизить дозу основного анестетика.

Ингаляционный наркоз

Препараты для ингаляционного наркоза

1). Жидкие анестетики - испаряясь, оказывают наркотическое действие:

• Фторотан (наркотан, галотан) - используется в большинстве отечественных аппаратов.
• Энфлуран (этран), метоксифлуран (ингалан, пентран) - используются реже.
• Изофлюран, севофлюран, десфлюран - новые современные анестетики (используются за границей).

Современные анестетики оказывают сильное наркотическое, антисекреторное, бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее и миорелаксирующее действие, быстрое введение в наркоз с короткой фазой возбуждения и быстрое пробуждение. Не оказывают раздражающего действия на слизистую дыхательных путей.

Побочные эффекты фторотана : возможность угнетения дыхательной системы, падение АД, брадикардия, гепатотоксичность, повышает чувствительность миокарда к адреналину (поэтому эти препараты при фторотановом наркозе применять не следует).

Эфир, хлороформ и трихлорэтилен в настоящее время не применяются.

2). Газообразные анестетики:

Самым распространенным является закись азота , т.к. она вызывает быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения и быстрое пробуждение. Используется только в сочетании с кислородом: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Уменьшать содержание кислорода в смеси ниже 20% нельзя из-за развития тяжелой гипоксии.

Недостатком является то, что она вызывает поверхностный наркоз, слабо угнетает рефлексы и вызывает недостаточное расслабление мышц. Поэтому ее применяют только при кратковременных операциях, не проникающих в полости организма, а также как вводный наркоз при крупных операциях. Возможно применение закиси азота для поддерживающего наркоза (в комбинации с другими препаратами).

Циклопропан в настоящее время практически не применяется в связи с возможностью угнетения дыхания и сердечной деятельности.

Принцип устройства наркозных аппаратов

Любой наркозный аппарат содержит в себе основные составные части:

1). Дозиметр - служит для точного дозирования наркотические вещества. Чаще применяются ротационные дозиметры поплавкового типа (смещение поплавка указывает на расход газа в литрах за минуту).

2). Испаритель - служит для превращения жидких наркотических веществ в пар и представляет собой емкость, в которую наливают анестетик.

3). Баллоны для газообразных веществ - кислорода (голубые баллоны), закиси азота (серые баллоны) и др.

4). Дыхательный блок - состоит из нескольких частей:

• Дыхательный мешок - используется для ручной ИВЛ, а также как резервуар для накопления избытка наркотические вещества.
• Адсорбер - служит для поглощения избытка углекислого газа из выдыхаемого воздуха. Требует замены через каждые 40-60 минут работы.
• Клапаны - служат для одностороннего движения наркотического вещества: клапан вдоха, клапан выдоха, предохранительный клапан (для сброса избытка наркотические вещества во внешнюю среду) и нереверсивный клапан (для разделения потоков вдыхаемого и выдыхаемого наркотические вещества)
  В минуту к пациенту должно поступать не менее 8-10 л воздуха (из них не менее 20% - кислорода).

В зависимости от принципа работы дыхательного блока различают 4 дыхательных контура:

1). Открытый контур:

Вдох - из атмосферного воздуха через испаритель.

Выдох - во внешнюю среду.

2). Полуоткрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - во внешнюю среду.

Недостатками открытого и полуоткрытого контуров являются загрязнение воздуха операционной и большой расход наркотических вещества.

3). Полузакрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - частично во внешнюю среду, частично - обратно в аппарат.

4). Закрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - в аппарат.

При использовании полузакрытого и закрытого контуров воздух, пройдя через адсорбер, освобождается от избытка углекислого газа и снова поступает к пациенту. Единственным недостатком этих двух контуров является возможность развития гиперкапнии из-за выхода из строя адсорбера. Его работоспособность нужно регулярно контролировать (признаком его работы служит некоторое нагревание, т.к. процесс поглощения углекислого газа идет с выделением тепла).

В настоящее время используются наркозные аппараты Полинаркон-2, -4 и -5, которые обеспечивают возможность дыхания по любому из 4 контуров. Современные наркозные объединены с аппаратами для ИВЛ (РО-5, РО-6, ФАЗА-5). Они позволяют регулировать:

• Дыхательный и минутный объем легких.
• Концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе.
• Соотношение времени вдоха и выдоха.
• Давление на выходе.

Из импортных аппаратов самыми популярными являются Omega, Draeger и другие.

Стадии наркоза (Гведел, 1920 г.):

1). Стадия анальгезии (длится 3-8 минут): постепенное угнетение сознания, резкое снижение болевой чувствительности; однако уловные рефлексы, а также температурная и тактильная чувствительность сохранены. Дыхание и показатели гемодинамики (пульс, АД) в норме.

В стадии анальгезии выделяют 3 фазы (Артузио, 1954 г.):

• Начальная фаза - анальгезии и амнезии пока нет.
• Фаза полной анальгезии и частичной амнезии .
• Фаза полной анальгезии и полной амнезии .

2). Стадия возбуждения (длится 1-5 минут): особенно была выражена во времена использования эфирного наркоза. Сразу после утраты сознания начинается двигательное и речевое возбуждение, что связано с возбуждением подкорки. Дыхание учащается, АД слегка повышается, развивается тахикардия.

3). Стадия наркотического сна (хирургическая стадия) :

В ней выделяют 4 уровня:

I - Уровень движения глазных яблок: глазные яблоки совершают плавные движения. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сохранены рефлексы и мышечный тонус. Показатели гемодинамики и дыхание в норме.

II - Уровень отсутствия роговичного рефлекса : глазные яблоки неподвижны. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Рефлексы (в том числе роговичный) отсутствуют. Мышечный тонус начинает снижаться. Дыхание замедленное. Показатели гемодинамики в норме.

III - Уровень расширения зрачков : зрачки расширены, реакция их на свет слабая. Резкое снижение мышечного тонуса, корень языка может запасть и перекрыть дыхательные пути. Пульс учащен, давление снижается. Одышка до 30 в минуту (начинает преобладать диафрагмальное дыхание над реберным, выдох длиннее вдоха).

IV - Уровень диафрагмального дыхания : зрачки расширены, реакции на свет нет. Пульс частый, нитевидный, давление резко снижено. Дыхание поверхностное, аритмичное, полностью диафрагмальное. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга. Таким образом, четвертый уровень является признаком передозировки наркотические вещества и часто приводит к летальному исходу.

Глубина наркоза при использовании ингаляционного мононаркоза не должна превышать I-II уровень хирургической стадии, лишь на короткое время его можно углубить до III уровня. При использовании же комбинированного наркоза его глубина обычно не превышает 1 уровня хирургической стадии. Предложено оперировать в стадию анестезии (рауш-наркоз): можно выполнять кратковременные поверхностные вмешательства, а при подключении миорелаксантов - практически любые операции.

4). Стадия пробуждения (длится от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от полученной дозы и состояния пациента): наступает после прекращения подачи наркотического вещества и характеризуется постепенным восстановлением сознания других функций организма в обратной последовательности.

Эта классификация редко используется при внутривенном наркозе, так как хирургическая стадия достигается очень быстро, а премедикация наркотическими анальгетиками или атропином может существенно изменить реакцию зрачков.

Масочный наркоз

Масочный наркоз применяется:

• При непродолжительных операциях.
• При невозможности осуществить интубацию трахеи (анатомические особенности пациента, травмы).
• При введении в наркоз.
• Перед интубацией трахеи.

Техника проведения:

1). Голову пациента запрокидывают (это необходимо для обеспечения большей проходимости верхних дыхательных путей).

2). Накладывают маску так, чтобы она закрывала рот и нос. Анестезиолог в течение всего наркоза должен поддерживать маску.

3). Больному дают сделать несколько вдохов через маску, затем подключают чистый кислород и только после этого начинают подачу наркотического вещества (постепенно увеличивая дозу).

4). После того, как наркоз войдет в хирургическую стадию (1-2 уровень), дозу препарата перестают увеличивать и сохраняют на индивидуальном для каждого человека уровне. При углублении наркоза до 3 уровня хирургической стадии анестезиолог должен вывести нижнюю челюсть пациента вперед и удерживать в таком положении (для профилактики западения языка).

Эндотрахеальный наркоз

применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи. Интубационный наркоз впервые применил в эксперименте Н.И.Пирогов в 1847 г., при операциях - К.А. Раухфус в 1890 г.

Преимуществами ЭТН перед другими является:

• Четкое дозирование наркотические вещества.
• Надежная проходимость верхних дыхательных путей.
• Аспирация практически исключена.

Техника интубации трахеи :

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.

2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.

3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое - нарушит герметичность.

4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.

В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску . Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.

Эндобронхиальный наркоз

используется при операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое; или же оба легких, но в различных режимах. Применяется интубация как одного, так и обоих главных бронхов.

Показания :

1). Абсолютные (анестезиологические):

• Угроза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы.
• Утечка газов. Она может возник-нуть при разрыве бронха.

2). Относительные (хирургические) : улучше-ние хирургического доступа к легкому, пищево-ду, передней поверхности позвоночника и круп-ным сосудам.

Спадение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур-гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас-пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое.

Для эндобронхиального наркоза применяются:

• Эндобронхиальные обтураторы
• Двухпросветные трубки (правосторонние и левосторонние).

Расправление спавшегося легкого после операции :

Бронхи спавшегося легкого к концу операции должны быть очищены от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося легкого под визуальным контролем. На послеоперационный период назначают физиотерапии и оксигенотерапию.

Понятие об адекватности анестезии

Основными критериями адекватности анестезии являются :

• Полная потеря сознания.
• Кожные покровы сухие, обычной окраски.
• Стабильная гемодинамика (пульс и давление).
• Диурез не ниже 30-50 мл/час.
• Отсутствие патологических изменений на ЭКГ (если ведется мониторинг).
• Нормальные объемные показатели вентиляции легких (определяют при помощи наркозного аппарата).
• Нормальный уровень кислорода и углекислого газа в крови (определяют при помощи пульс-оксиметра, который надевают на палец пациенту).

Премедикация

Это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.

Задачи премедикации :

1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).

2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).

3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).

5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).

Предложено множество схем премедикации.

Схема премедикации перед экстренной операцией:

• Промедол 2% - 1 мл в/м.
• Атропин - 0,01 мг/кг п/к.
• Димедрол 1% - 1-2 мл в/м или (по показаниям) дроперидол.

Схема премедикации перед плановой операцией :

1). Накануне вечером, перед сном - снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).

2). Утром, за 2-3 часа до операции - нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). За 30 минут до операции:

• Промедол 2% - 1 мл в/м.
• Атропин - 0,01 мг/кг п/к.
• Димедрол 1% - 1-2 мл в/м.

Внутривенный наркоз

Это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.

Основными достоинствами внутривенного наркоза являются:

1). Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения.

2). Техническая простота проведения.

3). Возможность строгого учета наркотических веществ.

4). Надежность.

Однако метод не лишен и недостатков :

1). Длится кратковременно (обычно 10-20 минут).

2). Не дает полного расслабления мышц.

3). Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом.

Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза).

Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании.

Основные препараты, применяющиеся для внутривенного наркоза

1). Барбитураты:

• Тиопентал натрия - основной препарат.
• Гексенал, тиаминал - используются реже.

Используются для вводного наркоза и для непродолжительного наркоза при небольших операциях. Механизм действия объясняется тормозящим влиянием на ретикулярную формацию головного мозга.

Раствор готовят перед операцией: 1 флакон (1 грамм) растворяют в 100 мл физраствора (получается 1% р-р) и вводят в/в со скоростью примерно 5 мл в минуту. Через 1-2 минуты после начала введения обычно наступает невыраженное речевое возбуждение (растормаживание подкорковых структур). Двигательное возбуждение не характерно. Еще через 1 минуту сознание полностью отключается и больной вступает в хирургическую стадию наркоза, которая длится 10-15 минут. Большая продолжительность наркоза достигается дробным введением 0,1-0,2 г препарата (т.е. 10-20 мл раствора). Общая доза препарата - не более 1 г.

Возможные побочные эффекты : угнетение дыхания и сердечной деятельности, падение АД. Барбитураты противопоказаны при острой печеночной недостаточности.

2). Кетамин (кеталар, калипсол).

Используется для кратковременного наркоза, а также как компонент при комбинированном наркозе (в фазе поддержания наркоза) и при атаральгезии (совместно с транквилизаторами).

Механизм действия этого препарата основан на временном разобщении нервных связей между различными отделами головного мозга. Обладает малой токсичностью. Вводить можно как внутривенно, так и внутримышечно. Общая доза - 1-2 мг/кг (внутривенно) или 10 мг/кг (внутримышечно).

Через 1-2 минуты после введения наступает анальгезия, однако сознание сохранено и с больным можно беседовать. После операции больной не помнит ничего вследствие развития ретроградной амнезии.

Это единственный анестетик, стимули-рующий сердечно-сосудистую систему, поэтому может использоваться у больных с сердечной недостаточностью и гиповолемией; противопоказан больным гипертонией.

Возможные побочные эффекты : повышение АД, тахикардия, повышение чувствительности сердца к катехоламинам, тошнота и рвота. Характерны устрашающие галлюцинации (особенно при пробуждении). Для их профилактики в предоперационном периоде вводят транквилизаторы.

Кетамин противопоказан при повыше-нии ВЧД, гипертензии, стенокардии, глаукоме.

3). Деприван (пропофол). Ампулы 20 мл 1% р-ра.

Один из самых современных препаратов. Обладает коротким действием и поэтому обычно требует комбинации с другими препаратами. Является препаратом выбора для вводного наркоза, однако может использоваться и для длительного наркоза. Разовая доза - 2-2,5 мг/кг, после введения наркоз длится 5-7 минут.

Возможные побочные эффекты очень редки : кратковременное апноэ (до 20 секунд), брадикардия, аллергические реакции.

4). Оксибутират натрия (ГОМК - гамма-оксимаслянная кислота).

Используется для введения в наркоз. Препарат малотоксичен, поэтому является препаратом выбора у ослабленных и пожилых больных. Кроме того, ГОМК обладает и антигипоксическим влиянием на головной мозг. Вводить препарат нужно очень медленно. Общая доза - 100-150 мг/кг.

Недостатком его является лишь то, что он не вызывает полной анальгезии и расслабления мышц, что заставляет комбинировать его с другими препаратами.

5).Этомидат - применяется в основном для введения в наркоз и для кратковременного наркоза. Разовая доза (ее хватает на 5 минут) составляет 0,2-0,3 мг/кг (повторно можно вводить не более 2 раз). Преимуществом этого препарата является то, что он не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Побочные эффекты : тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата.

6). Пропанидид (эпонтол, сомбревин).

Используется в основном для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях. Анестезия наступает “на конце иглы”, пробуждение - очень быстро (через 5 минут).

7). Виадрил (предион).

Используется в сочетании с закисью азота - для введения в наркоз, а также при проведении эндоскопических исследований.

Пропанидид и виадрил в последние несколько лет практически не применяются.

Миорелаксанты

Различают 2 группы миорелаксантов:

1). Антидеполяризующие (длительного действия - 40-60 минут): диплацин, анатруксоний, диоксоний, ардуан. Механизм их действия заключается в блокаде холинорецепторов, в результате чего деполяризации не происходит и мышцы не сокращаются. Антагонистом эти препаратов является ингибиторы холинэстеразы (прозерин), т.к. холинэстераза прекращает разрушать ацетилхолин, который накапливается в количестве, необходимом для преодоления блокады.

2). Деполяризующие (короткого действия - 5-7 минут): дитилин (листенон, миорелаксин). В дозе 20-30 мг вызывает миорелаксацию, в дозе 40-60 мг - выключает дыхание.

Механизм действия подобен ацетилхолину, т.е. они вызывают длительную стойкую деполяризацию мембран, препятствующую реполяризации. Антагонистом является псевдохолинэстераза (содержится в свежецитратной крови). Прозерин применять нельзя, т.к. он за счет угнетения холинэстеразы усиливает действие дитилина.

Если одновременно применять обе группы миорелаксантов, то возможен “двойной блок” - у дитилина появляются свойства препаратов первой группы, в результате чего происходит длительная остановка дыхания.

Наркотические анальгетики

снижают возбудимость болевых рецепторов, вызывают эйфорию, противошоковое, снотворное, противорвотное действие, снижение секреции ЖКТ.

Побочные эффекты:

угнетение дыхательного центра, снижение перистальтики и секреции ЖКТ, тошнота и рвота. Быстро возникает зависимость. Для снижения побочных эффектов сочетают с холинолитиками (атропин, метацин).

Используются для премедикации, в послеоперационном периоде, а также как компонент комбинированного наркоза.

Противопоказания: общее истощение, недостаточность дыхательного центра. Для обезболивания родов не применяют.

1). Омнопон (Пантопон) - смесь алкалоидов опия (содержит до 50% морфина).

2). Промедол - по сравнению с морфином и омнопоном имеет меньше побочных эффектов и поэтому является препаратом выбора для премедикации и центральной анальгезии. Обезболивающий эффект длится 3-4 часа.

3). Фентанил - оказывает сильное, но кратковременное (15-30 минут) действие, поэтому является препаратом выбора для нейролептанальгезии.

При передозировке наркотических анальгетиков применяют налоксон (антагонист опиатов).

Классификация внутривенного наркоза

1). Центральная анальгезия.

2). Нейролептанальгезия.

3). Атаральгезия.

Центральная анальгезия

За счет введения наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил) достигается выраженная анальгезия, которой отводится основная роль. Наркотические анальгетики обычно комбинируют с миорелаксантами и другими препаратами (деприван, кетамин).

Однако высокие дозы наркотиков могут привести к угнетению дыхания, что часто заставляет перейти на ИВЛ.

Нейролептанальгезия (НЛА)

Метод основан на комбинированном применении:

1). Наркотических анальгетиков (фентанил), которые обеспечивают обезболивание.

2). Нейролептиков (дроперидол), которые подавляют вегетативные реакции и вызывают чувство безразличия у больного.

Используется также комбинированный препарат, содержащий оба вещества (таламонал).

Преимуществами метода является быстрое наступление безразличия ко всему окружающему; уменьшение вегетативных и метаболических сдвигов, вызванных операцией.

Чаще всего НЛА применяется в сочетании с местной анестезией, а также в качестве компонента комбинированного наркоза (фентанил с дроперидолом вводят на фоне наркоза закисью азота). В последнем случае препараты вводят дробно через каждые 15-20 минут: фентанил - при учащении пульса, дроперидол - при повышении АД.

Атаральгезия

Это метод, при котором используются комбинация препаратов 2 групп:

1). Транквилизаторов и седативных средств.

2). Наркотических анальгетиков (промедол, фентанил).

В результате наступает состояние атараксии (“обездушивания”).

Атаральгезия обычно используется для небольших поверхностных операций, а также как компонент комбинированного наркоза. В последнем случае к вышеуказанным препаратам добавляют:

• Кетамин - для потенцирования наркотического действия.
• Нейролептики (дроперидол) - для нейровегетативной защиты.
• Миорелаксанты - для снижения мышечного тонуса.
• Закись азота - для углубления наркоза.

Понятие о комбинированном наркозе

Комбинированный интубационный наркоз в настоящее время является самым надежным, управляемым и универсальным способом наркоза. Использование нескольких препаратов позволяет снизить дозу каждого из них и тем самым уменьшить вероятность осложнений. Поэтому он является методом выбора при обширных травматичных операциях.

Преимущества комбинированного наркоза:

• Быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения.
• Снижение токсичности наркоза.
• Подключение миорелаксантов и нейролептиков позволяет оперировать на 1 уровне хирургической стадии наркоза, а иногда даже в стадию анальгезии. При этом снижается доза основного анестетика и тем самым снижается риск осложнений наркоза.
• Эндотрахельное введение дыхательной смеси также имеет свои преимущества: быстрое управление наркозом, хорошая проходимость дыхательных путей, профилактика аспирационных осложнений, возможность санации дыхательных путей.

Этапы проведения комбинированного наркоза:

1). Вводный наркоз:

Обычно используются один из следующих препаратов:

• Барбитураты (тиопентал натрия);
• Оксибутират натрия.
• Деприван.
• Пропанидид в сочетании с наркотическим анальгетиком (фентанилом, промедол) - используется редко.

В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ с помощью маски.

2). Интубация трахеи :

Перед интубацией внутривенно вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин), при этом продолжая ИВЛ через маску в течение 1-2 минут чистым кислородом. Затем производят интубацию, прекращая на это время ИВЛ (дыхание при этом отсутствует, поэтому интубация не должна занимать более 30-40 секунд).

3). Основной (поддерживающий) наркоз:

Основной наркоз осуществляется 2 основными способами:

• Применяют ингаляционные анестетики (фторотан; или закись азота в сочетании с кислородом).
• Используют также нейролептанальгезию (фентанил с дроперидолом), самостоятельно или в сочетании с закисью азота.

Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для расслабления мышц не углубляют наркоз до 3 уровня, а вводят миорелаксанты короткого (дитилин) или длительного действия (ардуан). Однако миорелаксанты вызывают парез всех мышц, в том числе дыхательных, поэтому после их введения всегда переходят на ИВЛ.

Для снижения дозы основного анестетика дополнительно используют нейролептики и оксибутират натрия.

4). Выведение из наркоза :

К концу операции постепенно прекращают введение наркотических препаратов. Больной начинает дышать самостоятельно (в этом случае анестезиолог удаляет интубационную трубку) и приходит в сознание; постепенно восстанавливаются все функции. Если самостоятельное дыхание долго не восстанавливается (например, после использования миорелаксантов длительного действия), то проводят декураризацию с помощью антагонистов - ингибиторов холинэстеразы (прозерин). Для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров вводят аналептики (кордиамин, бемегрид, лобелин).

Контроль за проведением наркоза

Во время проведения наркоза анестезиолог постоянно контролирует следующие параметры:

1). Каждые 10-15 минут измеряют АД и частоту пульса. Желательно контролировать и ЦВД.

2). У лиц с заболеваниями сердца проводят мониторинг ЭКГ.

3). Контролируют параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутный объем дыхания и т.д.), а также парциальное напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемом, выдыхаемом воздухе и в крови.

4). Контролируют показатели кислотно-щелочного состояния.

5). Каждые 15-20 минут анестезиолог проводит аускультацию легких (для контроля за положением интубационной трубки), а также проверяет проходимость трубки специальным катетером. При нарушении герметичности прилегания трубки к трахее (в результате расслабления мышц трахеи) необходимо подкачать воздуха в манжетку.

Анестезиологическая медсестра ведет наркозную карту, в которой отмечаются все перечисленные параметры, а также наркотические препараты и их дозы (учитывая то, в какую стадию наркоза они были введены). Наркозную карту вкладывают в историю болезни пациента.

При введении в организм общих анестетиков установлена зако­номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наибо­лее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по ста­диям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распростра­нение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1).

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не­ сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля­ ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе­ на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со­ хранены, болевая - ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма­ нипуляции.

II . Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­ зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­ нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­ ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­ ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­ дца, редко - непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III 1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

Ш 2 . Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III 3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

Ш 4 . Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание - поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестети­ка и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тону­са, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Рис. 2.1. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.)

2.3. КОНЦЕПЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми благими намерениями, тем не менее, является определен­ной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гоме-остатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявле­ние стресс-реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени.

До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточ но, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функци­ональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший после­операционный период. Анестезия стала включать в себя элементы функциональ­ной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обшир­ных операций, а у тяжело больных - при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специа­листов широкого профиля.

Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные ме­тоды анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анесте­зии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные уча­стки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарно­го и супрасегментарного уровней.

Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у жи­вого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь моду­ляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьше­ния выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно про­порциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой за­шиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время вы­полнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, кото­рые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соот­ветственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в ст -рону крайне негативных проявлений.

При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, обший поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении стоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих-рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме

(разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного со стояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите кото" рый ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса на­ступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстрой­ства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период

Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вто­ричной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. - патологической алгической системы), предусматривающие возмож­ность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направлен­ного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.

Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и форми­ровании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положе­ний, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:

основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механиз­ мов, ответственных за эфферентную импульсацию;

устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицеп- тивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем соче- танного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками;

в процессе анестезии необходимо минимализировать угнетение физиоло­ гических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем;

рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия;

анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией с интенсивной терапией, проводимой анестезиологом в пред- и после­ операционном периодах.

Цели современной анестезиологической помощи: обеспечить психическое (эмо­циональное) спокойствие больного, исключить "присутствие пациента на соб­ственной операции", предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реак­ции; устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (не­стрессового) уровня интенсивности ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга); предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрез­мерное напряжение деятельности функциональных систем; поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения; создать удобные условия хирургу для работы (положение больного на операционном ст -ле, мышечное расслабление, коллабирование легкого и т. п.).

Для решения этих целей используют наркоз ("обездушивание"), аналгезию, нейровегетативную защиту, выключение двигательной активности, различные

методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную. сосудистую терапии и др., в том числе специфические, применяемые в спе­циализированных областях хирургии). Полнота использования этих приемов и способы достижения конечного результата зависят от конкретной ситуации (забо­левания, индивидуальных особенностей пациента и его состояния, характера опе­ративного вмешательства и т. п.). В совокупности эти факторы определяют прин­ цип избирательной регуляции функций в процессе анестезии, который составляет основу концепции многокомпонентности анестезии (за рубежом употребляют тер­мин "концепция мультимодальности"). Согласно этой концепции, анестезиоло­гическое обеспечение состоит из отдельных компонентов, каждый из которых может быть применен (или не применен) анестезиологом в зависимости от возни­кающих проблем перед предстоящей операцией. Такой подход обеспечивает гиб­кость тактики, позволяет легче и качественнее решать конкретные задачи путем применения нескольких средств, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие.

Концепция многокомпонентности пришла на смену доминировавшей в тече­ние многих лет концепции глубины анестезии. Она предусматривала решение не­скольких задач (выключения сознания, обезболивания, расслабления мышц) за счет последовательного углубления анестезии одним анестетиком и была во многом обус­ловлена превалированием в арсенале анестезиологов препаратов ингаляционного действия. Реализация ее на практике всегда сопровождалась опасностью передози­ровки анестетика с распространением торможения на жизненно важные регулятор-ные центры. В настоящее время концепция глубины анестезии устарела, но это не означает, что устарела и сама ингаляционная анестезия. Ориентация на многоком-понентность позволяет использовать ингаляционную анестезию в качестве компо­нента общей анестезии и применить другие средства и приемы в качестве компо­нентов для повышения ее эффективности и безопасности.

Новые знания в областях нейрофизиологии боли и формирования общего адаптационного синдрома позволяют детализировать действия анестезиолога в пред-, интра- и ближайший послеоперационный период.

Предоперационный период. Неустраненный предоперационный эмоциональ­ный стресс может привести к значительному снижению болевого порога, выбросу стресс-гормонов с последующей активацией гемодинамических и эндокринных реакций, повышению толерантности к действию анестезирующих средств (Оси-пова Н.А. и др., 1994, 1998). Одним из важнейших моментов в тактике анестезио­лога является создание психологического покоя для пациента путем нахождения с ним взаимопонимания, разъяснения сути предстоящей анестезии, адекватной пре-медикации с использованием седативных препаратов (особенно бензодиазепинов). Исключают возникновение боли при выполнении предоперационных инвазивных исследований и манипуляций, особенно непосредственно перед анестезией (в том числе при катетеризации периферических и центральных вен, эпидурального про­странства). Травматичные операции предваряют использованием средств, способ­ных уменьшить эффект периферической и центральной сенситизации, - несте­роидными противовоспалительными аналгетиками, тормозящими выделение про-стагландина Е 2 , по показаниям - наркотиками.

Интраоперационный период. Применяют максимально интенсивные воздей­ствия для предотвращения выхода потока ноцицептивной импульсации за разум­ные пределы. Анестезиолог наделен широкими полномочиями по коррекции стрес­совых гемодинамических и других реакций. Это позволяет использовать наиболее

эффективные дозы атарактиков, нейролептиков, центральных аналгетиков (опиа­тов и опиоидов) и других средств, не опасаясь их побочного действия (депрессии дыхания, снижения АД и пр.). При этом, согласно упреждающему подходу, дости­гают должной глубины анестезии до нанесения травмирующего воздействия (вклю­чая интубацию трахеи), а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезии.

Современный арсенал средств позволяет анестезиологу достигать уменьше­ния ноцицепции путем использования ингибиторов простагландино- и кининоге-неза (апротинин), блокаторов NMDA-рецепторов (малые дозы кетамина), а также за счет блокады первичных афферентов (местная инфильтрационная и регионар­ная анестезии). Уделяют внимание коррекции повышенной активности стресс-лимитирующих систем путем введения естественных метаболитов медиаторов, их синтетических аналогов, антиоксидантов, адренопозитивных средств. Многоуров­невый характер анестезии позволяет реализовать сочетанная анестезия.

Послеоперационный период. Используют методы, позволяющие обеспечить деафферентацию, например, продленную эпидуральную и другие виды блокад, медикаментозную противоболевую терапию. По возможности избегают примене­ния средств, обладающих супрасегментарным действием (синтетических аналогов эндогенных опиатов), чтобы не мешать центральным механизмам регуляции обес­печивать координирующую роль над гомеостатическими функциями. Природа послеоперационного болевого синдрома во многом обусловлена избыточным про­стагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях. Эти про­цессы могут стать причиной патологического течения раневого процесса (чрез­мерный отек, асептическое воспаление оперированных тканей) с развитием ос­ложнений (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некрозы), поэтому препаратами первого ряда при выборе медикаментозного обезболивания являют­ся нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в подоб­ных ситуациях патогенетически оправдано.

Высокая квалификация анестезиолога помогает разобраться в широком спек­тре возможностей воздействия на организм пациента и не допустить превращения многокомпонентности в полиинградиентность и полипрагмазию.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1- III, 2.

Третий уровень (III, 3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV):является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3-5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое И.С. Жоров определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов:

• 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
• 2. Дыхание спокойное.
• 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
• 5. Глазные яблоки плавно двигаются.
• 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями:

• 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
• 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
• 6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки:

• 1. Рефлексы отсутствуют.
• 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
• 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
• 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
• 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
• 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации анестезиолога.

• 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
• 2. Зрачки максимально расширены.
• 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
• 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
• 5. Тонус мышц отсутствует.

Выход из наркоза. Выход из наркоза или пробуждение -- не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Осложнения наркоза. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможны повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника.

Интранаркозное пробуждение -- пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств.