Боль - неприятное физическое или эмоциональное ощущение, ассоциируемое с возможным или действительным повреждением тканей или описываемое, как повреждение. Боль в спине является одной из основных причин обращения к врачу во всем мире. Практически каждый взрослый испытывает боль в спине или шее. Боль в спине начинается с раздражения одного или нескольких особых чувствительных нервных окончаний, ноцицепторов, в коже или внутренних органах. В позвоночнике, сигналы от ноцицепторов могут измениться под влиянием других нервных окончаний. Это может повлечь за собой усиление или, что чаще, уменьшение интенсивности болевых импульсов. Затем сигнал поступает в некоторые части мозга, где они распознаются, как боль. Боль в спине играет основную роль в защите организма, следовательно, её нельзя игнорировать.
Причины возникновения болей в шее и спине
- остеохондроз — дегенеративное изменение хрящевой ткани межпозвоночного диска, сопровождающееся сильными болями и ограничениеми подвижности позвоночника, болезненное напряжение мышц усиливается при нагрузках;
- радикулит — защемление корешков спинномозгового нерва, проявляющееся острой болью, "простреливающей" по ноге вниз, снижением кожной чувствительности в области стопы;
- миозит мышц спины и шеи — боли постоянного характера, многократно усиливающиеся во время движения;
- грыжа межпозвонкового диска — явление, при котором происходит разрыв оболочки диска и выход фиброзного содержимого в спинномозговой канал, что приводит к защемлению нервов и другим опасным патологическим эффектам;
Обратите внимание, что постоянные боли в спине — один из симптомов различных заболеваний почек! Не тяните время, обратитесь к врачу.
На консультации врач невролог поможет подобрать наиболее оптимальное для Вас лечение.
Боль в спине и шее можно разделить на три типа:
- Острая боль
- Хроническая боль
- Невропатическая боль Очень важно определить тип боли, от которого вы страдаете, т.к. для каждого вида боли подходят разные методы лечения.
Острая боль в спине обычно вызвана воспалением в результате раздражения или раны, но очень часто причину острой боли трудно определить. Этот тип боли может быть локализован в позвоночных суставах, дисках, позвонках или мягких тканях. В первую очередь острая боль атакует поясничную область. Это может быть:
- люмбаго или прострел
- идиопатическая/беспричинная боль в пояснице
- пояснично-крестцовое растяжение или растяжение связок
- воспаление седалищного нерва/люмбо-сакральный радикулит (sciatica)
- Острая боль в спине обычно постоянна и различается по степени тяжести. Обычно это очень резкая или тупая боль. Она может быть более тяжелой в одной зоне, например в центре или с обеих сторон поясницы. Боль может так же распространиться на ягодицы, бедра, колени и даже ступни.
- Острая боль в спине, осложненная движением позвоночника и кашлем, характерна для грыжи межпозвоночного диска.
- Если боль в спине беспокоит вас несколько месяцев более-менее одинаково и примерно с тем же уровнем тяжести, её можно считать хронической . Эту боль в позвоночнике можно описать как глубокую, ноющую, тупую боль, с чувством жжения в спине или ниже в ногах. Хроническая боль зачастую сопровождается онемением, покалыванием, жжением или пощипыванием в нижних конечностях и ягодицах. Хроническая боль в спине длится долго и не уходит после традиционных методов лечения. Причиной хронической боли может быть повреждение, которое вы лечили когда-то давно. Либо она может вызываться каким-то постоянным заболеванием, вроде ущемления нерва или артрита.
Невропатическую боль в спине исследовали сравнительно недавно. При такой боли признаки первичного повреждения уходят и боль, которую испытывает человек, не относиться к наблюдаемому повреждению. Просто некоторые нервные окончания продолжают посылать сигналы в мозг, хотя повреждения тканей уже не происходит. Невропатическая боль в спине, называемая так же невралгия или невропатия, сильно отличается от боли, вызванной изначально повреждением. Хотя природа этой боли еще до конца не ясна, полагают, что повреждение чувствительных или двигательных нервов в периферической нервной системе вероятно может вызвать невропатию. Невропатическую боль можно отнести в категорию хронической, но она сопровождается другими ощущениями, чем хроническая боль скелетно-мышечной природы. Невропатическая боль в спине часто описывается следующими словами: сильная, резкая, режущая/сверлящая/дергающая/стреляющая, пронзающая, колющая, с чувством жжения или холода, может сопровождаться онемением, покалыванием и слабостью. Она может перемещаться по проводящему пути нервной системы по позвоночнику к конечностям. Очень важно определить невропатологическую боль для того, чтобы применить соответствующие техники лечения. Лечение невропатической боли в спине включает в себя: - медикаменты - инъекции для блокады нерва - другие воздействия, используемые при хронической боли - и наконец, остеопатические техники воздействия, которые подразумевают исследование путей распространения патологии, выявление причины и устранение ее.
Насколько серьезна ваша проблема?
Когда вас мучает боль в спине, первым делом надо оценить степень тяжести и выявить причину. Это важно, чтобы принять решение, можете ли вы сами справиться с проблемой, или вам стоит обратиться за помощью к специалисту.
Стоит иметь в виду, что боль в спине может быть не связана с позвоночником. Иногда боль в спине может появиться из-за проблем с внутренними органами. Это могут быть заболевания печени и гинекологические проблемы. В таких случаях помимо боли в спине, вас могут беспокоить и другие симптомы. Если вы нездоровы и вас мучает боль в спине, обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Если вы впервые испытываете подобную боль в спине или она вызвана внезапным обострением прежнего заболевания, то она должна считаться острой болью.
Сразу же проконсультируйтесь со специалистом по проблемам позвоночника, если у вас приступ острой боли и если:
- это боль в результате падения или повреждения и вы чувствуете боль или онемение в конечностях, вам трудно ими двигать.
- Вы частично или полностью не контролируете процесс мочеиспускания.
- У вас жар, общее нездоровое состояние, сильная головная боль и другие симптомы, например изменение ритма дефекации.
- Вам за 60 и вы уже лишались по причине заболевания или принятия стероидов в течении нескольких лет.
- У вас боль в груди или в левой руке. Если ничего из вышеперечисленного у вас не наблюдается, попробуйте скорые меры, описанные ниже. Проконсультируйтесь со специалистом, как только к вам вернется нормальная подвижность.
Срочные меры при боли в спине
Приступ острой боли может быть очень сильным и в состоянии лишить вас дееспособности. Он может произойти сразу после растяжения, вызванного падением или поднятием тяжести. Иногда, последствия травмы вы ощущаете, лишь проснувшись на следующее утро и поняв, что вы не можете встать с кровати из-за боли и тугоподвижности. В любом случае существует ряд мер, которые помогут вам справиться с болью и ускорят выздоровление. В общем, период покоя после приступа острой боли в спине составляет не более 24-48 часов (1-2 дня). Даже в это время, если боль позволяет небольшие движения в спине, вы можете аккуратно прижимать к себе колено, лежа на боку. Если боль отступила настолько, что вы можете позволить себе больше двигаться, вы можете начать делать некоторые легкие упражнения.
Чем раньше вы вернетесь к нормальной жизнедеятельности, тем меньше риск перехода боли в хроническое состояние.
Положение покоя
При приступе острой боли, необходимо убрать давление с позвоночника, особенно, если вы подозреваете повреждение диска. В идеале, вам нужно лечь, т.к. это убирает гравитационное давление на диск и позволяет мускулам быстрей и проще расслабиться. Лучше лечь на кровать, т.к. на полу недостаточная поддержка и с него трудней подняться. Иногда, наиболее удобно сидеть на стуле, так что выбирайте, что вам подойдет. Не оставайтесь в положение, при котором боль увеличивается. Попытайтесь периодически менять положение, избегая резких болезненных движений. Когда вы будете в состоянии, вставайте и ходите несколько минут каждый час.
Ваш выбор положения
Очень важно, чтобы вы сами выбрали положение, в котором вам максимально удобно. Для разных людей подходят разные положения, так что выбирайте, какое лучше для вас. Если вы будете лежать, положите подушку под голову и шею. Согните колени и, если надо, положите одну или несколько подушек под колени для поддержки. Вы можете так же положить лодыжки на сидение стула, чтобы ваши ноги были согнуты под правильным углом. Таким образом, ваша поясничная дуга выпрямляется по направлению к кровати или полу, нежно растягивая мышцы спины. Если спина продолжает болеть, вы можете положить маленькое свернутое полотенце под поясничный отдел. Если неудобно лежать на спине, повернитесь на бок, подтянув к себе колени, так чтобы позвоночник изогнулся. Иногда бывает удобно лежать на груди с подушкой под животом, чтобы спина слегка округлилась.
Обезболивающие препараты
Боль служит нам сигналом, что с нашим организмом что-то не так, но не стоит мириться с продолжительной болью, которую часто можно облегчить с помощью соответствующих препаратов.
Несколько препаратов, продаваемых без рецепта, эффективно борются с болью. Нестероидные противовоспалительные препараты подойдут лучше, чем парацетамол, т.к. они одновременно и противовоспалительные, и обезболивающие. Если вы болели астмой или язвой желудка, посоветуйтесь с врачом перед принятием этих препаратов. Если вы чувствуете некий дискомфорт в желудке, прекратите применение. Всегда читайте вкладыш в упаковке и не превышайте рекомендуемую дозу. Препараты, содержащие кодеин, могут вызвать запор.
Если вам не помогают лекарства, продающиеся без рецепта, обратитесь к своему врачу. Он может выписать вам более сильные препараты и возможно небольшой курс мышечных релаксантов, если у вас сильный спазм в спине.
Релаксация
Боль при растяжении спины может проистекать в результате мышечного спазма, вызванного повреждением. Устроившись так, чтобы вам было удобно, попытайтесь сконцентрироваться на расслаблении мышц, которые болят. Дышите через нос и досчитайте медленно до 4, затем на счет 3 задержите дыхание и выдохните через рот на счет 6. При выдохах постарайтесь расслабить тело, начав с головы и челюсти, и, продолжив вниз к конечностям и пальцам на ногах. Продолжайте делать это упражнение несколько минут.
При лечении вертеброгенной патологии используются как медикаментозные так и немедикаментозные методы (массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия , гирудотерапия, физиотерапия). Целью лечения является купирование болевого синдрома, нормализация мышечного тонуса, восстановление нормальной подвижности позвоночника.
Из медикаментозных методов лечения в нашей клинике приоритетное направление имеют лечебно - медикаментозные блокады.
Этот метод некогда был распространён, но с развитием фармацевтического рынка был забыт. Однако, как показывает практика, широкое применение различных фармпрепаратов чревато развитием осложнений, имеет целый ряд побочных эффектов и противопоказаний.
Лечебно - медикаментозные блокады имеют целый ряд преимуществ: минимальное количество препаратов при максимальном эффекте, так как препарат вводится непосредственно в болевой очаг. Этим же обусловлен и мгновенный эффект: боль уходит надолго через несколько минут! Сроки лечения и финансовые затраты с применением лечебно - медикаментозных блокад сокращаются в несколько раз.
В Москве только в нашей клинике Вы можете пройти курс лечения с применением эффективных лечебно - медикаментозных блокад!
Остеопатия
Задачей остеопатии является выявление и мягкая коррекция этих нарушений с активизацией внутренних резервов для самоизлечения естественным путём. Всё происходит максимально естественным образом, без грубого вмешательства со стороны врача.
Различают три основных направления в остеопатии:
- для лечения суставно- связочного аппарата.
- для лечения внутренних органов.
- для лечения Мозга и окружающих структур
Остеопатия в целом самостоятельная Медицинская система, которая базируется на принципах практической анатомии, физиологии, и патологии. Остеопатическое лечение осуществляется по принципам заложенным доктором Стиллом.
- Организм есть единое целое. Болезнь всегда затрагивает все системы и структуры.
- Организм обладает целительной энергией для излечения.
- Структура и функция тесно связаны друг с другом.
Остеопатия лечит организм в целом, с учётом его физических, эмоциональных и духовных особенностей.
Остеопатия имеет широкий спектр показаний среди которых основными являются:
- Заболевания опорно-двигательного аппарата.
- Последствия несчастных случаев, повреждений и операций.
- Аллергические и хронические заболеваний.
- Хронические и острые боли.
- Неврологические заболевания.
- Дегенеративные заболевания внутренних органов.
- Упадок сил и депрессия.
Хроническая боль - это термин, применяемый для описания болевых ощущений, длительность которых превышает, в соответствии с мнениями различных авторов, 1, 3 или 6 месяцев, или превышает сроки, необходимые для излечения конкретного типа боли. Хроническая боль является одним из облигатных симптомов ряда хронических и дегенеративных заболеваний. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) рекомендует считать хронической боль, которая по длительности превышает 3 месяца.
Хроническая боль - это значительная проблема для больного, нарушающая его физическое и психологическое здоровье. Ее лечение относится к дорогостоящему. Боль приносит не только значительный материальный, но и моральный ущерб пациенту, членам его семьи и обществу в целом. В настоящей главе обсуждаются различные типы хронической боли.
Виды хронической боли Нейропатическая боль
Симптоматология . Нейропатическая боль может быть представлена несколькими типами ощущений даже у одного больного. Обычно ее описывают как жгучую, режущую, пульсирующую, ноющую, колющую. Она может быть приступообразной в виде отдельных острых кратковременных атак. Болевые симптомы могут сопровождаться онемением, слабостью и атрофией мышц, фасцикуляциями и судорогами. При некоторых видах нейропатической боли наблюдается синдром беспокойных ног.
Причины хронической боли
Полинейропатии
.
- Метаболические полинейропатии, например, при сахарном диабете, при уремии.
- Полинейропатии при нарушениях питания, например, при недостаточности витаминов, алкогольная полинейропатия.
- Токсические полинейропатии, например, при отравлении тяжелыми металлами, органическими удобрениями, лекарственными средствами.
- Сосудистые/воспалительные полинейропатии, например, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, синдроме Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии.
- Инфекционные полинейропатии, например, при СПИДе.
- Полинейропатии при злокачественных новообразованиях.
- Наследственные полинейропатии, например, наследственная сенсомотор-ная нейропатия и болезнь Фабри.
- Ишемическая полинейропатия, например, при поражении периферических сосудов. (9) Идиопатические формы.
Мононейропатии/множественные мононейропатии
Метаболические, например, диабетическая амиотрофия.
- Сосудистые/воспалительные, например, при коллагеновых сосудистых заболеваниях, узелковом периартериите, саркоидозе.
- Инфекционные, например, при herpes zoster, инфекционном мононуклеозе, проказе.
- При злокачественных новообразованиях - первичные или метастатические опухоли.
- Травматические/хирургические.
- Идиопатические.
Скелетно-мышечная боль
1. Симптоматология
. Больные описывают глубокую или поверхностную ноющую, пульсирующую, жгучую или давящую боль, которая может быть диффузной или локальной. Этот вид боли часто сочетается со спазмами мышц и ограничением объема движений.
2. Этиология
- Артриты.
- Фибромиалгии или миофасциальные боли.
- Миопатии.
- Травма/после хирургической операции.
- Метаболические поражения костей и мышц.
Психологическая/психосоциальная боль.
Хроническая боль часто сопровождается депрессией, тревогой и бессонницей. Значительно снижается уровень физической и/или социальной активности пациента. Лечение, направлено на то, чтобы разорвать порочный круг боль-психологическая дисфункция-усиление симптомов.
У некоторых пациентов нарушения в психологической или психосоциальной сфере являются первичной причиной хронической боли . В таких ситуациях требуется консультация и лечение у психотерапевта или психиатра. Перед тем, как направить пациента к этим специалистам, терапевт должен подробно объяснить больному то, что причиной всех его недугов может быть психологический и эмоциональный стресс. Тогда пациент осознает необходимость в помощи соответствующих специалистов, и лечение будет эффективным.
Хронический болевой синдром (ХБС) - это самостоятельное неврологическое заболевание, характеризующееся длительными болями. Как правило, ХБС возникает вследствие болезни или травмы.
Следует различать боли, обусловленные непосредственно болезнью, и хронический болевой синдром, представляющий собой комплексное расстройство работы ряда органов и систем. «Нормальная», физиологическая боль носит защитный характер. Она стихает одновременно с патологическим процессом, ставшим причиной боли, в то время как симптомы ХБС проявляются независимо от основного заболевания. Именно поэтому современная неврология рассматривает хронический болевой синдром как отдельную проблему, успешное решение которой возможно только при участии специалистов по лечению ХБС, использующих комплексный подход к болезни.
Причины развития
Чаще всего хронический болевой синдром развивается как осложнение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенные причины возникновения ХБС - болезни суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит) и фибромиалгия. От хронических болей часто страдают пациенты с туберкулезом позвоночника и различными опухолями.
Считается, что для развития хронического болевого синдрома наличия одного диагноза недостаточно - необходим еще особый тип организации нервной системы. Как правило, ХБС развивается у людей, склонных к депрессиям, ипохондрии, тяжелому пережирванию стрессов.
Важно понимать, что у таких пациентов хронический болевой синдром является проявлением депрессии, ее «маской», а не наоборот, хотя сами больные и их близкие обычно считают именно подавленное настроение и апатию следствием болезненных ощущений.
Не следует, однако, считать хронический болевой синдром проблемой исключительно психологического характера. Психогенная боль, о которой шла речь выше, действительно играет огромную роль в развитии ХБС, но также не менее важны и воспалительный, нейрогенный (обусловленный нарушениями работы нервов, ответственных за передачу болевых импульсов) и сосудистый механизмы формирования хронических болей. Даже такие, казалось бы, далекие от медицины проблемы, как социальная изоляция больных, способны ухудшить течение ХБС. Формируется замкнутый круг: пациент не может встретиться с друзьями, потому что боли в колене или спине не дают выйти из дома, а дефицит неформального общения приводит к еще большему усилению болевых ощущений.
Отдельную проблему представляет собой хронический болевой синдром у онкологических больных . Как правило, он развивается на поздних стадиях онкологических заболеваний, однако сроки появления болей и их интенсивность зависят не только от локализации новообразования и степени распространенности опухолевого процесса, но и от индивидуальной чувствительности пациента к боли, особенностей его психики и конституции.
Диагностика хронического болевого синдрома
Отправной точкой в диагностике ХБС является беседа врача с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Важно, чтобы разговор не сводился к формальному перечислению перенесенных и имеющихся болезней: такие события, как смерть близких, потеря работы или даже переезд в другой город заслуживают упоминания не меньше, чем артроз или перенесенное год назад растяжение связок.
Для оценки интенсивности болевых ощущений пациенту может быть предложена шкала вербальных оценок (ШВО ) или визуально-аналоговая шкала (ВАШ ). Использование этих шкал позволяет врачу понять, насколько серьезна проблема боли для конкретного пациента, и подобрать наиболее подходящий вариант терапии.
Важный этап диагностики хронического болевого синдрома - определение механизма, играющего ключевую роль в формировании ХБС. От того, окажется ли он психогенным, нейрогенным или каким-либо другим, зависит стратегия лечения .
Боль у онкологических больных
У пациентов онкологического профиля болевой синдром может быть связан не только с самим заболеванием, но и с процессом его лечения. Так, хирургические вмешательства нередко приводят к развитию фантомных болей и спаек, химиотерапия повреждает нервную систему и провоцирует развитие болей в суставах. Кроме того, само по себе тяжелое состояние и необходимость соблюдения постельного режима являются факторами риска развития ХБС: у прикованных к кровати больных часто развиваются пролежни. Определение причины усиления болей у тяжелого онкологического пациента является первым шагом на пути к облегчению его состояния и повышению качества жизни.
Лечение хронического болевого синдрома
ХБС - это комплексное заболевание, в основе которого лежит сразу несколько механизмов.
Эффективность традиционных обезболивающих (прежде всего, нестероидных противовоспалительных препаратов, НПВП) при лечении хронического болевого синдрома невелика: они лишь незначительно снижают интенсивность болевых ощущений или не помогают вовсе. Дело в том, что НПВП способны воздействовать лишь на некоторые механизмы развития хронического болевого синдрома, например, на воспаление.
Чтобы повлиять на процессы, идущие непосредственно в центральной нервной системе, пациентам назначают препараты других групп, прежде всего антидепрессанты .
Медикаментозная терапия является лишь одним из направлений комплексного лечения ХБС. Для борьбы с хронической болью активно применяется физио- и психотерапия , техники аутотренига и релаксации. Борьба с основным заболеванием, например, остеоартрозом, играет важную, но не решающую роль в лечении ХБС.
Стратегия лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных несколько отличается. Помимо медикаментозных и психотерапевтических методов борьбы с болью им также показано паллиативное лечение : комплекс мер, направленных на повышение качества жизни и минимизацию ущерба, который опухолевый процесс наносит организму. Например, очистка крови от опухолевых токсинов или хирургическое удаление части опухолевой массы могут улучшить самочувствие и, как следствие, стабилизировать эмоциональное состояние, что естественным образом приведет к уменьшению выраженности болей.
Кроме того, для онкологических больных разработаны специальные схемы медикаментозного обезболивания , позволяющие эффективно купировать болевой синдром и повысить, насколько это возможно, качество жизни.
Для цитирования:
Котова О.В. Часто встречающиеся болевые синдромы в неврологической практике: причины, диагностика и лечение боли в спине и шее // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №17. С. 902
Практически каждый невролог в своей работе сталкивается с пациентами, страдающими от боли в спине и шее. Боль в спине вызывает длительную утрату трудоспособности у 4% населения мира, является второй по частоте причиной временной нетрудоспособности, пятой по частоте причиной госпитализации и при этом требует огромных материальных затрат на ее устранение .
Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии. Это группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. Определяющий симптом при дорсалгиях - появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника.
Источниками болевой импульсации при болях в спине являются:
. мышцы, связки, фасции,
. фасеточные суставы,
. нервы, спинномозговые узлы,
. межпозвоночный диск, позвонки, твердая мозговая оболочка.
Следует помнить, что боль в спине бывает первичной, связанной с дегенеративными изменениями позвоночных структур, и вторичной, обусловленной другими патологическими состояниями. Поэтому при обследовании пациента с острой болью в спине необходимо дифференцировать скелетно-мышечные боли от болевых синдромов, связанных с соматической или онкологической патологией .
Существует несколько методов диагностики дорсопатий: рентгенографическое исследование, спондилография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда могут быть сопоставлены с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, которые не страдают болью в спине. Этот парадокс не всегда удается объяснить пациенту, что приводит к появлению у него твердой уверенности в наличии «серьезных причин» болей в спине, которые врач не может обнаружить. При этом применение дорогостоящих методов диагностики также не всегда оправданно, потому что асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаев, а в 20-30% случаев нет связи между выраженностью клинической картины и данными нейровизуализации . В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы.
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат болевых рецепторов. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, пояснично-крестцового и грудного уровней .
Шейные синдромы
Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между С1 и С2 нет диска, С2 имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже С3 позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии.
Компрессионные синдромы
шейной локализации
На шейном уровне компрессии могут подвергаться корешки, сосуды, спинной мозг. При компрессии отдельных корешков можно наблюдать следующую клиническую картину:
. корешок С3 - боли в соответствующей половине шеи;
. корешок С4 - боли в области надплечья, ключицы. Атрофия трапециевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи; возможны кардиалгии;
. корешок С5 - боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы;
. корешок С6 - боль в шее, лопатке, надплечье, иррадирующая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы;
. корешок С7 - боль в шее и лопатке, распространяющаяся по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с ее сухожилия;
. корешок С8 - боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса.
Шейные рефлекторные синдромы
Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает.
Причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например, рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий. Так, при плечелопаточном периартрозе часто отмечается поражение С5-С6 дисков в сочетании с травмой плечевого сустава или с другими заболеваниями, которые играют роль пусковых. Клинически при плечелопаточном периартрите отмечаются боль в околосуставных тканях плечевого сустава, ограничение движений в нем. Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, чувствительных расстройств нет, сухожильные рефлексы сохранены.
Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в т.ч. специфических) и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (анкилозирующий спондилоартроз, спондилит и др.).
Поясничные компрессионные
синдромы
Верхнепоясничные компрессионные синдромы встречаются относительно редко.
Компрессия корешка L2 (диск L1-L2) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов.
Компрессия корешка L4 (диск L2-L4) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса.
Компрессия корешка L5 (диск L4-L5) - очень частая локализация. Проявляется болями в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. Отмечаются гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца.
Компрессия корешка S1 (диск L5-S1) - наиболее частая локализация. Проявляется болями в ягодице с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс.
Поясничные рефлекторные синдромы
Люмбаго — острая боль в пояснице (прострел). Обычно развивается после физической нагрузки. Проявляется резкими болями в поясничной области. Объективно определяются анталгическая поза, напряжение поясничных мышц. Симптомов выпадения функции корешков пояснично-крестцового отдела, как правило, не выявляется.
Люмбалгия — хроническая боль (тупая, ноющая) в пояснице. При дотрагивании определяется болезненность остистых отростков и межостистых связок и фасеточных суставов (на расстоянии 2—2,5 см от средней линии) в поясничном отделе, движения в котором ограничены. Чувствительных расстройств нет.
Синдром грушевидной мышцы. Грушевидная мышца начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Ее основная функция - отведение бедра. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходит седалищный нерв. Поэтому при напряжении грушевидной мышцы возможна компрессия нерва, что и происходит в некоторых случаях при поясничном остеохондрозе. Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется резкой болью в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Приведение бедра вызывает боль, ахиллов рефлекс снижен. Болевой синдром сопровождается регионарными вазомоторными нарушениями, выраженность которых зависит от положения тела - боль уменьшается в положении лежа и усиливается при ходьбе.
Дифференциальная диагностика компрессионных и рефлекторных вертеброгенных синдромов
Компрессионные вертеброгенные синдромы характеризуются следующими особенностями :
. боли локализуются в позвоночнике, иррадируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы;
. боли усиливаются при движении в позвоночнике, при кашле, чихании, натуживании;
. определяются симптомы выпадения функции компримированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
При рефлекторных вертеброгенных синдромах наблюдают следующее :
. боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации;
. боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении;
. симптомы выпадения отсутствуют.
Лечение болевого синдрома
В целом лечение болевого синдрома основано на 2 основных положениях:
1. Терапия должна быть направлена на уменьшение болевого синдрома, увеличение общей активности, улучшение сна и настроения пациента.
2. При невозможности полностью устранить болевой синдром необходимо минимизировать интенсивность боли, ее продолжительность и частоту обострений - боль не должна значительно снижать жизненную активность пациента.
Лечение острой боли в спине и шее
При острой боли необходимо рекомендовать пациенту в течение 1-3 дней соблюдать постельный режим. Сразу следует начинать медикаментозную терапию в виде применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, миорелаксантов. Перечень препаратов из группы НПВП довольно обширен: диклофенак, лорноксикам, кетопрофен, мелоксикам и др. Форму введения (таблетки, свечи, инъекции) выбирают исходя из интенсивности болевого синдрома. Все НПВП оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. НПВП различаются по выраженности терапевтического эффекта, переносимости, наличию побочных эффектов. Так, широко известна высокая гастротоксичность НПВП, которая связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ). Данные многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота возникновения неблагоприятных явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме подавляющего большинства неселективных НПВП достигает 30%.
В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов необходимы препараты, обладающие мощным и быстрым противовоспалительным и анальгезирующим действием при минимальном риске нежелательных явлений. К таким препаратам, несомненно, можно отнести препарат Амелотекс (международное название - мелоксикам) фармацевтической компании «Сотекс». Амелотекс относится к классу оксикамов, производное энолиевой кислоты. Препарат селективно ингибирует ферментативную активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Амелотекс не оказывает повреждающего действия на ЖКТ, сердечно-сосудистую систему, почки.
Особенностью фармакокинетики Амелотекса является связывание с белками плазмы, составляющее 99%. Препарат проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме. Выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов. Через кишечник в неизмененном виде выводится <5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Т1/2 мелоксикама составляет 15-20 ч. Плазменный клиренс - в среднем 8 мл/мин.
В 2008 г. было проведено исследование, в котором Амелотекс применяли у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Целью исследования была оценка эффективности и переносимости Амелотекса у больных в терапевтической практике. Исследование проводилось в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова. В исследовании участвовали 25 пациентов в возрасте от 23 до 81 года с диагнозами «остеохондроз», «гонартроз», «полиостеоартроз». Пациентам был назначен препарат Амелотекс по 1 ампуле (1,5 мл) внутримышечно 1 р./сут в течение 6 дней. Высокую эффективность применения препарата отметили как пациенты, так и врачи. После применения Амелотекса у 80% больных наблюдалось улучшение, у 20% - значительное улучшение. Селективный НПВП Амелотекс переносился очень хорошо, что констатировали 61% больных, 36% оценивали переносимость как хорошую, 3% - как удовлетворительную. Проведенное клиническое исследование показало, что при применении Амелотекса уменьшается выраженность болевого синдрома, увеличивается объем движений в суставах и позвоночнике .
Амелотекс широко применяется в ревматологической практике, в частности у больных подагрой. В одном из российских открытых рандомизированных исследований представлены результаты эффективного и безопасного применения Амелотекса, назначаемого с целью профилактики приступов артрита у больных подагрой при инициации терапии аллопуринолом. В данное исследование были включены 20 мужчин, больных подагрой, которых обследовали в НИИР РАМН с мая 2010 по апрель 2011 г. Средний возраст больных составил 55,9±12,5 года (37-72 года), длительность заболевания - 10,4±6,9 года. Результаты исследования продемонстрировали, что проведение месячного курса терапии Амелотексом позволяет минимизировать риск развития обострений артрита при назначении аллопуринола .
В другом открытом рандомизированном исследовании оценивали эффективность у больных гонартрозом 4-недельного курса терапии Амелотексом. В это исследование было включено 48 больных (22 мужчины и 26 женщин) только с хроническим болевым синдромом (>3 мес.). Средний возраст пациентов составил 58,5±10,4 года, медиана продолжительности заболевания - 10,3±7,8 года. Амелотекс назначали в дозе 15 мг (1,5 мл внутримышечно) 1 р./сут в течение 5 дней, затем внутрь в дозе 7,5 мг 1 р./сут. Авторы делают вывод о том, что применение внутримышечных инъекций Амелотекса с последующим назначением его пероральной формы в низкой дозе у больных остеоартрозом (ОА) приводит к достоверному стойкому уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению функциональной активности при хорошей переносимости препарата .
Препарат следует вводить глубоко внутримышечно по 7,5-15 мг 1 р./сут. Максимальная доза - 15 мг/сут. Таблетированные формы препарата следует принимать во время еды. При достижении положительного терапевтического эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг, а начальная суточная доза у пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов - 7,5 мг/сут.
Врачи разных специальностей давно в своей практике используют нейротропные витамины группы B, которые в высоких дозах обладают анальгезирующим действием, что приводит к уменьшению потребности в НПВП, т.к. усиливается их действие .
Лекарственный препарат КомплигамВ - это комплекс нейровитаминов группы В, предназначенный для лечения заболеваний нервной системы различного происхождения: нейропатий и полинейропатий, различных болевых синдромов. КомплигамВ отличается удобной формой выпуска, учитывающей продолжительность курса лечения. Препарат выпускается в инъекционной форме, в каждой из ампул (2 мл) содержится тиамина гидрохлорид - 100 мг, пиридоксина гидрохлорид - 100 мг, цианокобаламина - 1 мг, лидокаина гидрохлорид - 20 мг.
Важным качеством препарата КомплигамВ является способность усиливать и пролонгировать анальгетический эффект, достигаемый путем назначения базисной терапии боли - НПВП и обезболивающих препаратов, что объясняется наличием собственного многостороннего противоболевого эффекта.
Это подтверждают результаты исследования, проведенного Т.А. Выговской, в котором проведено изучение эффективности сочетанного применения КомплигамаВ и Амелотекса в комплексном лечении ОА. Было обследовано 30 больных (25 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 49 до 83 лет с длительностью заболевания от 2 до 20 лет (в среднем - 6,8 года) с преимущественным поражением коленных, голеностопных и плечевых суставов, II—IV рентгенологической стадией заболевания (по А. Larsen). У 48,3% больных ОА был осложнен реактивным синовитом коленных и голеностопных суставов. Минимальный курс лечения ОА составлял 15 дней: в течение первых 5 дней одномоментно назначали Амелотекс (внутримышечно по 15 мг) и КомплигамВ, а с 6-го по 15-й день продолжали лечение КомплигамомВ. Эффективность лечения оценивали по изменению клинических показателей, ранжированных в баллах от 0 до 5, по опроснику Освестри (боль в покое, боль при движении, ограничение объема активных и пассивных движений). Клинически значимый эффект констатировали при уменьшении показателей в каждом разделе на 6 баллов и более. Кроме того, оценивали данные шкалы состояния здоровья, шкалы интенсивности боли, риска развития желудочно-кишечных осложнений по индексу G. Singh. В ходе комплексной терапии Амелотексом и КомплигамомВ отмечены достоверное улучшение клинических показателей (уменьшение явлений артрита, повышение переносимости физических нагрузок, уменьшение выраженности болевого синдрома) .
В другом исследовании изучалась эффективность комбинированной терапии Амелотексом и КомплигамомВ у больных с дорсопатиями. Стандартным подходом к лечению острого периода дорсопатии является скорейшее обезболивание у пациента. Для этого была использована схема комбинированного лечения препаратами Амелотекс № 5 1,5 мл внутримышечно и КомплигамВ № 10 2 мл внутримышечно. В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 31 до 57 лет, которые при обращении к врачу предъявляли жалобы на острые боли в спине длительностью от 7 до 10 дней. В анамнезе у 24 пациентов - дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Пациенты были разделены на 2 группы - 43 человек с сахарным диабетом (СД) 2-го типа (компенсированный) и 17 человек - с язвенной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. У всех пациентов болевой синдром выражался в виде:
- рефлекторно-мышечного синдрома (12 человек);
- миофасциального синдрома (15);
- вертеброгенной радикулопатии (29);
- фибромиалгии (4).
В исследовании использовались опросник Освестри, шкала общего клинического впечатления, которая заполнялась врачом в процессе проводимого лечения, 10-балльная шкала интенсивности боли (пациенты отмечали интенсивность боли, испытываемой в момент исследования). У 11 больных СД 2-го типа и 9 больных язвенной болезнью максимальный балл - 50. Из двух групп пациентов, получивших лечение препаратом Амелотекс № 5 15 мг/1,5 мл внутримышечно и препаратом КомплигамВ № 10 2 мл внутримышечно, не наблюдалось побочных явлений. Все пациенты прошли полный курс лечения со 100% купированием острой боли в спине .
Миорелаксанты, не обладая прямым анальгетическим действием, нашли широкое применение в лечении дорсопатий. Основными представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли.
Наличие компрессионного синдрома является показанием для назначения противоишемических препаратов: антиоксидантов, антигипоксантов, вазоактивных препаратов. При боли в спине и шее применяют также широкий спектр физиотерапевтических процедур и местное лечение .
Литература
1. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 547-554.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 368 с.
3. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // Русский медицинский журнал. 2006. № 9. С. 713-718.
4. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. С. 293-316.
5. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. С. 30-145.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Т. 1, 2. Казань, 1997.
7. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. М., 2006.
8. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков А.А., Таишева К.Х., Тертышник О.Ю. Возможности применения Амелотекса при заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Русский медицинский журнал. 2010. № 9. С. 536-538.
9. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Применение мелоксикама (Амелотекс®) у больных хронической подагрой с целью профилактики артритов // Современная ревматология. 2011. № 4. С. 49-52.
10. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Применение мелоксикама (амелотекс®) у больных гонартрозом // Современная ревматология. 2011. № 2. С. 29-32.
11. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. В vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol. 2001. Vol. 421. Р. 157-164.
12. Выговская Т.А. Комбинированная терапия Амелотексом и Комплигамом В у больных остеоартрозом // Современная ревматология. 2010. № 4. С. 40-42.
13. Носова Е.А. Возможности терапии дорсопатии у пациентов с сопутствующими заболеваниями // Consilium medicum. 2011. № 9 (13). С. 3-8.
14. Котова О.В. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов: соотношение эффективность/безопасность // Consilium medicum. 2012. №1. С. 79-82.
